PENGKAJIAN
Aktivitas
Gejala : perasan tidak enak (malaise)
Keterbatasan yang ditimbulkan oleh kondisinya
Tanda : ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter. Kelemahan secara umum, keterbatasan dalam rentang gerak.
Hipotonia
Sirkulasi
Tanda : Tekanan darah meningkat, nadi menurun, dan tekanan nadi berat (berhubungan erat dengan peningkatan TIK dan pengaruh pada pusat vasomotor
Makanan/cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan
Kesulitan menelan (pada periode akut)
Tanda : anoreksia, muntah
Turgor kulit jelek, membran mukosa kering
Hygiene
Tanda : ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri (pada periode akut)
Neurosensori
Gejala : sakit kepala (mungkin merupakan gejala pertama dan biasanya berat)
Parestesia, terasa kaku pada semua persarafan yang terkena, kehilangan sensasi (kerusakan pada saraf kranial)ketulian atau mungkin hipersensitif terhadap kebisingan
Adanya halusinasi penciuman/sentuhan
Tanda : status mental / tingkat kesadaran ; letargi sampai kebingungan hingga koma, delusi, dan halusinasi / psikosis organic
Kehilangan memori, sulit dalam mengambil keputusan
Afasia / kesulitan dalam berkomunikasi
Mata (ukuran / reaksi pupil); unisokor atau tidak berespon terhadap cahaya (peningkatan TIK), nistagmus
Ptosis. Karakteristik fasial (wajah): perubahan pada fungsi sensorik dan motorik (saraf cranial V dan VII terkena)
Kejang lobus temporal, spastic
Hemiparese atau hemiplegia
Tanda Brudzinski positif dan/ tanda kernig positif
Refleks tendon dalam : terganggu
Nyeri / kenyamanan
Gejala : sakit kepala (berdenyut dengan hebat, frontal) mungkin akan diperburuk oleh ketegangan ; leher / punggung kaku; nyeri pada gerakan ocular, fotosensitivitas, sakit; tenggorok nyeri
Tanda : tampak terus terjaga, perilaku distraksi/ gelisah. Menangis, mengaduh, mengeluh
Pernapasan
Tanda : peningkatan kerja pernapasan
Perubahan mental (letargi sampai koma) dan gelisah
Keamanan
Gejala : adanya riwayat infeksi saluran pernapasan atas/infeksi lain, meliputi; mastoiditis, telinga tengah, sinus, abses gigi, infeksi pelvis, abdomen, atau kulit; fungsi lumbal, pembedahan, fraktur pada tengkorak/cedera kepala, anemia sel sabit
Imunisasi yang barusaja berlangsung; terpajan pada meningitis, terpajan oleh campa, chicken pox, herpes simpleks, mononucleosis, gigitan binatang, benda asing yang terbawa
Gangguan penglihatan/pendengaran
Tanda : suhu meningkat, diaforesis, menggigil
Adanya ras, purpura menyeluruh, perdarahan subkutan
Kelemahan secara umum, tonus otot flaksid atau spastik, paralysis atau paresis
Gangguan sensasi
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
• Analisa CSS dari pungsi lumbal : terjadi peningkatan TIK yang ringan dan kemudian terlihat adanya peningkatan tekanan pada CSS, cairan biasanya jernih, sel darah putih meningkat, protein sedikit meningkat, glukosa normal
• EEG : mungkin terlihat gelombang lambat secara fokal atau umum
• Ronsen dada, kepala, dan sinus : mungkin ada indikasi infeksi atau sumber infeksi intrakranial
Tugas KMB III
Dosen : Elly L S, S.Kp, M.Kes
ASUHAN KEPERAWATAN
Oleh :
Nurmaulid C 121 01 039
Erfina C 121 01 011
Elvira wati wahab C 121 01 0
Aswardi C 121 01 03
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2004
Penyimpangan KDM
Bakteri virus post imunologik
Peradangan pada jaringan otak
Ensefalitis
Diseminata hematogen toksin dalam sirkulasi edema info adekuat iritasi
dari patogen krtx crbral
Nyeri kepala pe TIK krg peng p’ubah’
risti thdp penyebaran akt.listrik
infeksi ancaman perubahan penekanan N II pd neuron
status kes
penekanan p.d otak ansietas g3 penglihatan kejang
aliran drh crbral t’hambat p’ubahan sensori persepsi risti trauma
g3 perfusi cerebral kerusakan pada sistem limbik
suplai O2 gangguan neuro muskuler
g3 metabolisme jar. Otak
apatis
intoleransi aktivitas
kerusakan mobilitas fisik
Diagnosa keperawatan
1. Risti terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan diseminata hematogen dari patogen
2. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan terhambatnya aliran darah vena dan / arteri serebral
3. Risti trauma beerhubungan dengan kejang
4. nyeeri kepala berhubungan dengan peningkatan tik
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuro muskular
6. Perubahan persepsi-sensori berhubungan dengan gangguan penglihatan
7. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi tidak adekuat tentang penyakit
Intervensi keperawatan
1. Risti terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan diseminata hematogen dari patogen
Mandiri
• Berikan tindakan isolasi sebagai tindakan encegahan
Rasional : pada fase awal infeksi ensefalitis, infeksi mungkin diperlukan sampai organismenya diketahui atau dosis antibiotik yang cocok telah diberikan untuk menurunkan risiko penyebaran pada orang lain
• Pertahankan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat baik pasien, pengunjung, maupun staf. Pantau dan batasi pengunjung atau staf sesuai kebutuhan
Rasional : menurunkan risiko pasien terkena infeksi sekunder. Mengontrol penyebaran sumber infeksi, mencegah pemajanan pada individu terinfeksi (missal individu yang terkena infeksi saluran nafas atas)
• Pantau suhu secara teratur. Catat munculnya tanda-tanda klinis dari proses infeksi
Rasional : terapi obat biasanya akan diberi terus selama kurang lebih 5 hari setelah suhu turun (kembali normal) dan tanda-tanda klinis lainnya jelas.
• Teliti nadanya keluhan nyeri dada, berkembangnya nadi yang tidak teratur / disritmia, atau demam yang terus menerus
Rasional : infeksi sekunder seperti miokarditis, perikarditis dapat berkembang dan memerlukan intervensi lanjut
• Auskultasi suara napas. Pantau kecepatan pernapasan dan usaha pernapasan
Rasional : adanya ronki atau mengi, takipnea, dan peningkatan kerja pernapasan, mungkin mencerminkan adanya akumulasi sekret dengan risiko terjadinya infeksi pernapasan
• Ubah posisi pasien dengan teratur, dan anjurkan untuk melakukan napas dalam
Rasional : memobilisasi skret dan akan meningkatkan kelancaran secret yang akan menurunkan risiko terjadinya komplikasi terhadap pernapasan
• Catat karekateristik urine, seperti warna, kejernihan, dan bau
Rasional : urine statis, dehidrasi, dan kelemahan umum meningkatkan risiko terhadap infeksi kandung kemih/ginjal/awitan sepsis
• Identifikasi kontak yang berisiko terhadap perkembangna proses infeksi serebral dan anjurkan mereka untuk meminta pengobatan
Rasional : orang-orang dengan kontak pernapasan memerlukan terapi antibiotika profilaksis untuk mencegah penyebaran infeksi
Kolaborasi
• Berikan terapi antibiotika IV sesuai indikasi : Penisilin G, ampisilin, kloramfenikol, gentamisin, amfoterisin B
Rasional : obat yang dipilih tergantung dari tipe infeksi dan sensitivitas indivisdu. Catatan : obat intratekal mungkin diindikasikan untuk basilus Gram-negatif, jamur, amuba
• Berikan viradabin (Vira-A)
Rasional : bermanfaat untuk pengobatan herpes simpleks ensefalitis
2. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan terhambatnya aliran darah vena dan / arteri serebral
Mandiri
• pertahankan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau tanda vital sesuai indikasi setelah dilakukan pungsi lumbal
rasional : perubahan tekanan CSS mungkin merupakan potensi adanya risiko herniasi batang otak yang memerlukan tindakan medis dengan segera
• pantau/catat status neurologik dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan normalnya, seperti GCS
rasional : pengkajian kecenderungan adanya perubahan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi penyebaran dan luasnya serta perkembangan darikerusakan serebral
• kaji adanya rigiditas nukal, gemetar, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang, dan adanya serangan kejang
rasional : merupakan indikasi adanya iritasi meningeal dan mungkin terjadi dalam periode akut atau penyembuhan dari trauma otak
• pantau tanda vital, seperti tekanan darah. Catat serangan dari/hipertensi sistolik yang terus menerus dan tekanan nadi yang melebar
rasional : normalnya auto regulasi mampu mempertahankan aliran darah serebral dengan konstan sebagai dampak adanya fluktuasi pada tekanan darah sistemik. Kehilangan fungsi autoregulasi mungkin mengikuti kerusakan vascular serebral local atau difus yang menimbulkan peningkatan TIK. Fenomena ini ditunjukkan oleh peningkatan tekanan darah sistemik yang bersamaan dengan penurunan tekanan darah sistolik (tekanan nadi tang melebar)
• pantau frekuensi/irama jantung
rasional : perubahan pada frekuensi (tersering adalah bradikardia) dan disritmia dapat terjadi yang mencerminkan trauma/tekanan batang otak pada tidak adanya penyakit jantung yang mendasari
• pantau pernapaasan, catat pola dan irama pernapasan, seperti adanya periode apnea setelah hiperventilasi (cheyne-stokes)
rasional : tipe dari pola pernapasan merupakan tanda yang berat dari adanya peningkatan TIK/daerah serebral yang terkena dan mungkin merupakan indikasi perlunya untuk melakukan intubasi dengan disertai pemasangan ventilator mekanik
• pantau suhu dan juga atur suhu lingkungan sesuai kebutuhan. Batasi penggunaan selimut, lakukan kompres hjangat jika ada demam. Tutupi ekstremitas dengan selimut ketika selimut hipotermi digunakan
rasional : demam biasanya berhubungan dengan proses inflamasi tetapi mungkin merupakan komplikasi dari kerusakan hipotalamus. Terjadi peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen, (terutama dengan menggigil), yang dapat meningkatkan TIK
• pantau masukan dan haluaran. Catat karakteristik urine, turgor kulit dan keadaan membrane mukosa
rasional : hipertermia meningkatkan kehilangan air tak kasat mata dan mengakibatkan risiko dehidrasi, terutama jika tingkat kesadaran menurun/munculnya mual menurunkan pemasukan melalui oral. Catatan : SIADH mungkin akan terjadi, yang berpotensi untuk terjadinya retensi cairan dengan terbentuknya edema dan penurunan pengeluaran urine
• Bantu pasien untuk berkemih atau mebatasi batuk , muntah, mengejan. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas selama pergerakan/perpindahan ditempat tidur
Rasional : aktivitas seperti ini akan meningkatkan tekanan intratorak dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK. Ekshalasi selam perubahan posisi tersebut dapat mencegah pengaruh maneuver valslava
• Berikan tindakan yang menimbulkan rasa nyaman, seperti massase punggung, lingkungan yang tenang, suara yang halus dan sentuhan yang lembut
Rasional : meningfkatkan istirahat dan menurunkan stimulasi sensori yang berlebihan
• Berikan waktu istirahat antara aktivitas perawatan dan batasi lamanya tindakan tersebut
Rasional : mencegah kelelahan berlebihan. Aktivitas yang dilakukan secara terus menerus dapat menuingkatkan TIK dengan menghasilkan akumulatif stimulus
• Anjurkan keluarga untuk berbicara dengan pasien jika diperlukan
Rasional : mendengarkan suara dari orang yang terdekat / keluarga tampaknya menimbulkan pengaruh relaksasi pada beberapa pasien dan mungkin akan dapat menurunkan TIK
Kolaborasi
• Tinggikan kepala tempat tidur sekitar 15-45 derajat sesuai toleransi atau indikasi. Jaga kepala pasien tetap pada posisi netral
Rasional : peningkatan aliran vena dari kepala akan menurunkan TIK
• Berikan cairan IV dengan alat kontrol khusus batasi pemasukan cairan dan berikan larutan hipertonik/elektrolit sesuai indikasi
Rasional : Meminimalkan fluktuasi dalam aliran vaskuler dan TIK. Restriksi cairan mungkin diperlukan untuk mengurangi cairan tubuh total dan selanjutnya akan menurunkan edema serebral terutama saat munculnya SIADH
• Pantau gas darah arteri. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
Rasional : terjadinya asidosis dapat menghambat masuknya oksigen pada tingkat sel yang memperburuk atau meningkatkan iskemia serebral
• Gunakan selimut hipotermia
Rasional : membantu dalam mengontrol atau menstabilkan peningkatan suhu eksterm, menurunkan kebutuhan metabolik/risiko kejang dan meningkatkan keamanan pasien
• Berikan obat sesuai indikasi, seperti :
Asetaminofen (Tylenol) baik oral maupun rektal
Rasional : menurunkan metabolisme seluler/ konsumsi oksigen dan risiko kejang
3. Risti trauma beerhubungan dengan kejang
Mandiri
• Pantau kejang / kedutan pada tangan, kaki, mulut, dan otot wajah yang lain
Rasional : mencerminkan adanya iritasi SSP secara umum yang memerlukan evaluasi segera dan intervensi yang mungkin untuk mencegah komplikasi
• Berikan keamanan pada pasien dengan memberi bantalan pada penghalang tempat tidur, pertahankan penghalang tempat tidur tetap terpasang dan pasang jalan napas plastik atau gulungan lunak dan alat penghisap
Rasional : melindungi pasien jika terjadi kejang. Catatan : memasukan jalan napas buatan / gulungan lunak hanya jika rahangnya relaksasi, jangan dipaksa memasukkan jika rahangnya mengatup, dan jaringan lunak akan rusak
• Pertahankan tirah baring selama fase akut. Pindahkan / gerakan dengan bantuan sesuai membaiknya keadaan
Rasional : menurunkan risiko terjatuh atau trauma ketika terjadi vertigo, sinkope atau ataksia
Kolaborasi
• Berikan obat sesuai indikasi seperti fenitonin (dilantin), diazepam (valium), fenobarbital (luminal)
Rasional : merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang. Catatan : fenobarbital dapat menyebabkan depresi pernapasan dan sedative, serta menutupi tanda/gejala dari peningkatan TIK
4. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan TIK
Mandiri
• Berikan lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap sesuai indikasi
Rasional : menurunkan reaksi terhadap stimulant dari luar atau sensitivitas pada cahaya dan meningkatkan istirahat/relaksasi
• Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting
Rasional : menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri
• Pantau tanda vital, seprti tekanan darah. Catat serangan/dari hipertensi sistolik yang terusmenerus dan tekan nadi yang melebar
Rasional : normalnya, autoregulasi mampu mempertahankan aliran darah serebral dengan konstan sebagai dampak adanya fluktuasi pada tekanan darah sistemik. Kehilangan fungsi autoregulasi mungkin mengikuti kerusakan vaskuler serebral lokal atau difus yang menyebabkan peningkatan TIK. Fenomena ini dapat ditunjukkan oleh peningkatran tekanan darah sistemik yang bersamaan dengan penurunan tekanan darah diastolik
• Pantau pernapasan, catat pola dan irama pernapasan, seperti adanya periode apnea setelah hiperventilasi
Rasional : tipe dari pola pernapasan merupakan tanda yang berat dari adanya peningkatan TIK / daerah serebral yang terkena dan mungkin merupakan indikasi perlunya untuk melakukan intubasi dengan disertai pemasangan ventilator mekanik
• Bantu pasien untuk berkemih, membatasi batuk, muntah, mengejan. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas selama pergerakan atau perpindahan di tempat tidur
Rasional : aktivitas seperti ini akan meningkatkan tekanan intratorak dan intra abdomen yang dapat meningkatkan TIK. Ekshalasi selama perubahan posisi tersebut dapat mencegah pengaruh maneuver valsalva
• Berikan waktu istirahat antara aktivitas perawatan dan batasi lamanya tindakan tersebut
Rasional : mencegah kelelahan berlebihan. Aktivitas yang dilakukan secara terus meneruas dapat meningkatkan TIK dengan menghasilkan akumulatif stimulus
Kolaborasi
• Tinggikan kepala tempat tidur sekitar 15-45 derajat sesuai indikasi/toleransi. Jaga kepala pasien tetap berada posisi netral
Rasional : peningkatan aliran vena dari kepala akan menurunkan TIK
• Berikan cairan IV dengan alat kontrol khusus. Batasi pemasukkan cairan dan berikan larutan hipertonik/elektrolit sesuai indikasi
Rasional : meminimalkan fluktuasi dalam aliran vaskuler dan TIK.
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuro muscular
Mandiri
• Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi
Rasional : mengidentifikasi kemampuan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan
• Berikan/bantu latihan rentang gerak
Rasional : mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi/posisi normal ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis
• Instruksikan/bantu pasien dengan program latihan dan penggunaan alat mobilisasi. Tingkatkan aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan
Rasional : keterlibatan pasiern dalam perencanaan dan kegiatan adalah sangat penting untuk meningkatkan kerjasama pasien atau keberhasilan dari suatu program
6. Perubahan persepsi-sensori berhubungan dengan gangguan penglihatan
Mandiri
• Hilangkan suara bising/stimulus yang berlebihan sesuai kebutuhan
Rasional :menurunkan ansietas, respons emosi yang berlebihan/bingung yang berhubungan dengan sensorik yang berlebihan
• Pastikan atau validasi persepsi pasien dan berikan umpan balik. Orientasikan kembali pasien secara teratur pada lingkungan, staf, dan tindakan yang akan dilakukan, terutama jika penglihatan yang terganggu
Rasional : membantu pasien untuk memisahkan realitas dari perubahan persepsi. Gangguan fungsi kognitif dan/ atau penurunan penglihatan dapat menjadi potensi timbulnya disorientasi dan ansietas
7. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Mandiri
• Kaji status mental dan tingkat ansietas dari pasien/keluarga. Catat adanya tanda-tanda verbal atau nonverbal
Rasional : gangguan tingkat kesadaran dapat mempengaruhi ekspresi rasa takut tetapi tidak menyangkal keberadaannya. Derajat ansietas akan dipengaruhi bagaimana informasi tersebut diterima oleh individu
• Berikan penjelasan hubungan anatar proses penyakit dan segalanya
Rasional : meningkatkan pemahaman, mengurangi rasa takut karena ketidaktahuan dan dapat membantu menurunkan ansietas
• Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatian dan berikan informasi tentang prognosa penyakit
Rasional : penting untuk menciptakan kepercayaan karena diagnosa mungkin menakutkan, ketulusan dan informasiyang akurat dapat memberikan keyakinan pada pasien dan juga keluarga
• Jelaskan dan persiapkan untuk tindakan prosedur sebelum dilakukan
Rasional : dapat meringankan ansietas, terutama ketika pemeriksaan tersebut melibatkan otak
• Berikan kesempatan klien untuk mengungkapkan isi pikiran dan rasa takutnya
Rasional : mengungkapkan rasa takut secara terbuka dimana rasa takut dapat ditunjukkan
• Libatkan pasien/keluarga dalam perawatan, perencanaan kehidupan sehari-hari, membuat keputusan sebanyak mungkin
Rasional : meningkatkan perasaan kontrol terhadap diri dan meningkatkan kemampuan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar