ASKEP IDIOPATHIC RESPIRATORY DISTRESS SYDROME (IRDS)

A. Konsep Medis
1. Pengertian
Sindrom gawat napas idiopatik (Idiopathic Respiratory Distress Syndrom) disebut juga penyakit membran hialia, merupakan perkembangan yang imatur pada sistem pernapasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru.
RDS merupakan penyebab utama kematian dan kesakitan pada bayi prematur, biasanya setelah 3 – 5 hari. Prognosanya buruk jika support ventilasi lama diperlukan, kematian bisa terjadi setelah 3 hari penanganan.
2. Etiologi
a. Prematuritas dengan paru-paru yang imatur (gestasi dibawah 32 minggu) dan tidak adanya, gangguan atau defisiensi surfactan
b. Bayi prematur yang lahir dengan operasi caesar
c. Penurunan suplay oksigen saat janin atau saat kelahiran pada bayi matur atau prematur.
3. Manifestasi Klinik
Pernafasan cepat (tachypnea)
Retraksi (tarikan) dada ( suprasternal, substernal, intercostal)
Pernafasan terlihat paradoks
Cuping hidung
Apnea
Murmur
Sianosis pusat
4. Patofisiologi
 Pada bayi dengan RDS, dimana adanya ketidakmampuan paru untuk mengembang dan alveoli terbuka. RDS pada bayi yang belum matur menyebabkan gagal pernafasan karena imaturnya dinding dada, Parenchyma paru, dan imaturnya endothelium kapiler yang menyebabkan kolaps paru pada akhir ekspirasi.
 Pada bayi RDS disebabkan oleh menurunnya jumlah surfaktan atau perubahan kualitatif surfaktan, dengan demikian menimbulkan ketidakmampuan alveoli untuk ekspansi. Terjadi perubahan tekanan intra extra thoracic clan menurunnya pertukaran udara.
 Secara alamiah perbaikan mulai setelah 24-48 jam. Sel yang rusak akan diganti. Membran hyaline, berisi debris dari sel yang nekrosis yang tertangkap dalam proteinaceous filtrate serum (saringan serum protein), di pagosit oleh makrofag. Sel cuboidal menempatkan pada alveolar yang rusak dan epithelium jalan nafas, kemudian terjadi perkembangan selo kapiler baru pada alveolar. Sintesis surfakatan memulai lagi clan kemudian membantu perbaikan alveoli untuk pengembangan.

Patofisiologi secara jelas dapat dilihat pada bagan berikut
Surfaktan menurun

Compliance (distensibilitas) paru PO2 menurun
Menurun Surfaktan menurun

Atelektasis

Usaha nafas meningkat Metabolisme anaerob

Menurunnya ventilasi Asidosis

CO2 meningkat

Tekanan darah arteri menurun Vasokontriksi perifer dan pulmonal

Aliran darah paru menurun

Surfaktan menurun Tekanan arteri pulmonal meningkat







5. Pemeriksaan Diagnostik
 Seri rontgen dada, untuk melihat densitas atelektasis dan elevasi diaphragma dengan overdistensi duktus alveolar
 Bronchogram udara, untuk menentukan ventilasi jalan nafas.
 Analisa gas darah
 Imatur lecithin / sphingomyolin (L/S)
6. Penatalaksanaan
 Pemberian oksigen
 Pertahankan nutrisi adekuat
 Pertahankan suhu lingkungan netral
 Diit 60 kcal perhari ( sesuaikan dengan protocol yang ada) dengan asam amino yang mencukupi untuk mencegah katabolisme protein dan ketoasidosis endogenous
 Pertahankan PO2 dalam batas normal
 Intubasi bila perlu,dengan tekanan ventilasi positif

B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian
Riwayat maternal
 Menderita penyakit seperti diabetes mellitus
 Kondisi seperti perdarahan placenta
 Tipe dan lamanya persalinan
 Stress fetal atau intrapartus
Status infant saat lahir
 Prematur, umur kehamilan
 Apgar score, apakah terjadi aspiksia
 Bayi prematur yang lahir melalui operasi caesar
Cardiovaskular
 Bradikardi (dibawah 100 x per menit) dengan hipoksemia berat
 Murmur sistolik
 Denyut jantung dalam batas normal
Integumen
 Pallor yang disebabkan oleh vasokontriksi periferal
 Pitting edema pada tangan dan kaki
 Mottling
Neurologis
 Immobilitas, kelemahan, flaciditas
 Penurunan suhu tubuh
Pulmonary
 Takipnea (pernafasan lebih dari 60 x per menit, mungkin 80 – 100 x )
 Nafas grunting
 Nasal flaring
 Retraksi intercostal, suprasternal, atau substernal
 Cyanosis (sentral kemudian diikuti sirkumoral) berhubungan dengan persentase desaturasi hemoglobin
 Penurunan suara nafas, crakles, episode apnea
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan imatur paru dan dinding dada atau kurangnya jumlah cairan surfaktan
Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi atau pemasangan intubasi trakea yang kurang tepat dan adanya secret pada jalan nafas
Tidak efektif pola nafas berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator, tidak berfungsinya, dan posisi bantuan ventilator yang kurang tepat
Risiko injury berhubungan dengan ketidaksamaan asam-basa; O2 dan CO2 barotrauma (perlukaan dinding mukosa) dari alat bantu nafas.
Risiko perubahan peran orang tua berhubungan dengan hospitalisasi sekunder dari situasi krisis pada bayi
Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan yang tanpa disadari (insensible water loss)
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, motilitas gastrik menurun, dan penyerapan.
3. Intervensi Keperawatan
Tujuan 1 : Tanda dan gejala disstres pernafasan, deviasi dari fungsi dan resiko infant terhadap RDS dapat teridentifikasi

Intervensi Rasional
1. Kaji infant yang beresiko mengalami RDS yaitu :
 Riwayat ibu dengan daibetes mellitus atau perdarahan placenta
 Prematuritas bayi
 Hipoksia janin
 Kelahiran melalui operasi caesar Pengkajian diperlukan untuk menentukan intervensi secepatnya bila bayi menunjukkan adanya tanda disstres nafas dan terutama untuk memperbaiki prognosa
2. Kaji perubahan status pernafasan termasuk :
 Takipnea (pernafasan diatas 60 x per menit, mungkin 80 – 100 x)
 Nafas grunting
 Nasal flaring
 Retraksi intercostal, suprasternal atau substernal dengan penggunaan otot bantu nafas
 Cyanosis
 Episode apnea, penurunan suara nafas dan adanya crakles Perubahan tersebut mengindikasikan RDS telah terjadi, panggil dokter untuk tindakan secepatnya
 Pernafasan bayi meningkat karena peningkatan kebutuhan oksigen
 Suara ini merupakan suara keran penutupan glotis untuk menghentikan ekhalasi udara dengan menekan pita suara
 Merupakan keadaan untuk menurunkan resistensi dari respirasi dengan membuka lebar jalan nafas
 Retraksi mengindikasikan ekspansi paru yang tidak adekuat selama inspirasi
 Cyanosis terjadi sebagai tanda lanjut dengan PO2 dibawah 40 mmHg
 Episode apneu dan penurunan suara nafas menandakan distress nafas semakin berat
3. Kaji tanda yang terkait dengan RDS
 Pallor dan pitting edema pada tangan dan kaki selama 24 jam
 Kelemahan otot
 Denyut jantung dibawah 100 x per menit pada stadium lanjut
 Nilai AGD dengan PO2 dibawah 40 mmHg, pco2 diatas 65 mmHg, dan pH dibawah 7,15
Tanda-tanda tersebut terjadi pada RDS
 Tanda ini terjadi karena vasokontriksi perifer dan penurunan permeabilitas vaskuler
 Tanda ini terjadi karena ekshaution yang disebabkan kehilangan energi selama kesulitan nafas
 Bradikardia terjadi karena hipoksemia berat
- Tanda ini mengindikasikan acidosis respiratory dan acidosis metabolik jika bayi hipoksik
4. Monitor PO2 trancutan atau nilai pulse oksimetri secara kontinyu setiap jam
Nilai PO2 traskutan dan pulse oksimetri non invasif menunjukkan prosentase oksigen saat inspirasi udara.

Tujuan 2. Mempertahankan dan memaksimalkan fungsi pulmonal

Intervensi Rasional
1. Berikan kehangatan dan oksigen sesuai dengan sbb
 Oksigen yang dihangatkan 31,7C – 33,9C
 Humidifikasi 40% - 60%
 Beri CPAP positif
 Beri PEEP positif Untuk mencegah terjadinya hipotermia dan memenuhi kebutuhan oksigen tubuh


2. Berikan pancuronium bromide (Pavulon)
Obat ini berguna sebagai relaksan otot untuk mencegah injury karena pergerakan bayi saat ventilasi
3. Tempatkan bayi pada lingkungan dengan suhu normal serta monitor temperatur aksila setiap jam Lingkungan dengan suhu netral akan menurunkan kebutuhan oksigen dan menurunkan produksi CO2.
4. Monitor vital signs secara kontinyu yaitu denyut jantung, pernafasan, tekanan darah, serta auskultasi suara nafas Perubahan vital signs menandakan tingkat keparahan atau penyembuhan
5. Observasi perubahan warna kulit, pergerakan dan aktivitas Karena perubahan warna kulit, pergerakan dan aktivitas mengindikasikan peningkatan metabolisme oksigen dan glukosa. Informasi yang penting lainnya adalah perubahan kebutuhan cairan, kalori dan kebutuhan oksigen.
6. Pertahankan energi pasien dengan melakukan prosedur seefektif mungkin. Mencegah penurunan tingkat energi infant
7. Monitor serial AGD seperti PaO2, PaCo2, HCO3 dan pH setiap hari atau bila dibutuhkan Perubahan mengindikasikan terjadinya acidosis respiratorik atau metabolik

Tujuan 3 : Mempertahankan dan mendukung intake nutrisi

Intervensi Rasional
1. Berikan infus D 10% W sekitar 65 – 80 ml/kg bb/ hari
Untuk menggantikan kalori yang tidak didapat secara oral
2. Pasang selang nasogastrik atau orogastrik untuk dapat memasukkan makanan jika diindikasikan atau untuk mengevaluasi isi lambung Pilihan ini dilakukan jika masukan sudah tidak mungkin dilakukan.
3. Cek lokasi selang NGT dengan cara :
 Aspirasi isi lambung
 Injeksikan sejumlah udara dan auskultasi masuknya udara pada lambung
 Letakkan ujung selang di air, bila masuk lambung, selang tidak akan memproduksi gelembung Untuk mencegah masuknya makanan ke saluran pernafasan
4. Berikan makanan sesuai dengan prosedur berikut :
 Elevasikan kepala bayi
 Berikan ASI atau susu formula dengan prinsip gravitasi dengan ketinggian 6 – 8 inchi dari kepala bayi
 Berikan makanan dengan suhu ruangan
 Tengkurapkan bayi setelah makan sekitar 1 jam
Memberikan makanan tanpa menurunkan tingkat energi bayi
5. Berikan TPN jika diindikasikan TPN merupakan metode alternatif untuk mempertahankan nutrisi jika bowel sounds tidak ada dan infants berada pada stadium akut.

Tujuan 4 : Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

Intervensi Rasional
1. Pertahankan pemberian infus Dex 10% W 60 – 100 ml/kg bb/hari Penggantian cairan secara adekuat untuk mencegah ketidakseimbangan
2. Tingkatkan cairan infus 10 ml/kg/hari, tergantung dari urine output, penggunaan pemanas dan jumlah feedings
Mempertahankan asupan cairan sesuai kebutuhan pasien. Takipnea dan penggunaan pemanas tubuh akan meningkatkan kebutuhan cairan
3. Pertahankan tetesan infus secara stabil, gunakan infusion pump
Untuk mencegah kelebihan atau kekurangan cairan. Kelebihan cairan dapat menjadi keadaan fatal.
4. Monitor intake cairan dan output dengan cara :
 Timbang berat badan bayi setiap 8 jam
 Timbang popok bayi untuk menentukan urine output
 Tentukan jumlah BAB
 Monitor jumlah asupan cairan infus setiap hari Catatan intake dan output cairan penting untuk menentukan ketidak seimbangan cairan sebagai dasar untuk penggantian cairan
5. Lakukan pemeriksaan sodium dan potassium setiap 12 atau 24 jam
Peningkatan tingkat sodium dan potassium mengindikasikan terjadinya dehidrasi dan potensial ketidakseimbangan elektrolit


Tujuan 5 : Meminimalkan kecemasan dan rasa bersalah, dan mendukung bounding antara orangtua dan infant

Intervensi Rasional
1. Kaji respon verbal dan non verbal orangtua terhadap kecemasan dan penggunaan koping mekanisme Hal ini akan membantu mengidentifikasi dan membangun strategi koping yang efektif
2. Bantu orangtua mengungkapkan perasaannya secara verbal tentang kondisi sakit anaknya, perawatan yang lama pada unit intensive, prosedur dan pengobatan infant Membuat orangtua bebas mengekpresikan perasaannya sehingga membantu menjalin rasa saling percaya, serta mengurangi tingkat kecemasan
3. Berikan informasi yang akurat dan konsisten tentang kondisi perkembangan infant Informasi dapat mengurangi kecemasan
4. Bila mungkin, anjurkan orangtua untuk mengunjungi dan ikut terlibat dalam perawatan anaknya Memfasilitasi proses bounding
5. Rujuk pasien pada perawat keluarga atau komunitas Rujukan untuk mempertahankan informasi yang adekuat, serta membantu orangtua menghadapi keadaan sakit kronis pada anaknya.


4. Implementasi
1. Mempertahankan pertukaran gas yang adekuat
Identifikasi bayi mungkin adanya risiko yang muncul
Monitor status pernafasan; distress pernafasan dan lapor
Ke dokter bila terjadi keburukan kondisi pernafasan
Monitor analisa gas darah, pulse oximetry
Posisikan bayi dengan tepat agar, ada upaya bernafas
Pertahankan suhu lingkungan netral
Mengurangi pegangan
Pemberian oksigen sesuai program
2. Meningkatkan kebersihan jalan nafas
Kaji dada bayi apakah bunyi nafas bilateral dan adanya ekspansi selama inspirasi
Atur posisi bayi untuk memudahkan drainage
Lakukan pengisapan lender ( suction)
Kaji kepatenan jalan nafas setiap jam
Kaji posisi kepatenan alat ventilator setiap jam
Auskultasi kedua lapang paru
3. Meningkatkan pola nafas efektif
Monitor serial analisa gas darah sesuai program
Menggunakan alat bantu nafas sesuai instruksi
Pantau ventilator setiap jam
Berikan lingkungan yang kondusif supaya bayi dapat tidur, gunakan sedative bila perlu sesuai program
Kaji adanya usaha bayi dalam bernafas
4. Mencegah injury berhubungan dengan ketidakseimbangan asam-basa; O2 dan CO2 dan barotrauma
Evaluasi gas darh untuk melihat fungsi abnormal pernafasan
Monitor pulse oximetry
Monitor komplikasi
Pantau dan pertahankan ketepatan posisi alat bantu nafas atau ventilator
5. Meningkatkan bonding orang tua bayi
Jelaskan semua alat-alat (monitor,ETT/ ventilator) pada orang tua
Ajarkan orang tua untuk selalu mengunjungi
Jika tidak menggunakan oksigen, ajarkan orang tua untuk menyentuh bayi, bercakap dan belaian kasih sayang
Ajarkan cara orang tua untuk berpartisipasi dalam perawatan bayi
Instruksi pada ibu untuk memberikan ASI dan ajarkan dan ajarkan cara merangsang pengeluaran ASI
6. Mencegah terjadinya kekurangan volume cairan
Pertahankan cairan infuse 60 100ml/kg/hari atau sesuai protocol yang ada
Peningkatan pemberian cairan dapat dilihat dari hasil output urine, dan jumlah makanan enteral yang didapat
Gunakan infuse pompa supaya dapat dipertahankan
Monitor intake dan output dan catat secara ketat
Monitor juga output urine pada popok
Kaji elektrolit, sodium dan potassium
Monitor jumlah cairan infuse yang masuk
7. Meningkatkan kebutuhan status nutrisi
Pasang NGT untuk pemberian minum
Evaluai abdomen; auskultasi
Pastikan bahwa selang NGT masuknya tepat pada lambung
Berikan makanan atau minuman melalui NGT secara bertahap
Tinggikan kepala anak sedikit pada saat akan minum
Pemberian makanan/minuman pada anak secra perlahan-lahan
Pantau (residual) sisa makanan atau minuman sebelum pemberian makanan
Tempatkan bayi pada posisi miring ke kanan setelah pemberian minum selama satu jam.
5. Evaluasi
 Mempertahankan pertukaran gas yang adekuat
 Meningkatkan kebersihan jalan nafas
 Meningkatkan pola nafas efektif
 Mencegah injury berhubungan dengan ketidakseimbangan asam-basa; O2 dan CO2 dan barotrauma
 Meningkatkan bonding orang tua bayi
 Mencegah terjadinya kekurangan volume cairan
 Meningkatkan kebutuhan status nutrisi
















DAFTAR PUSTAKA

Suriadi &Yuliani Rita. (2010) . Asuhan Keperawatan pada Anak. Ed: 2. Jakarta
Corwin.Elezabet J (2009).Buku saku Patofisiologi.Ed:3.Jakarta:EGC
http// Asuhan Keperawatan IRDS.com

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN

LUKA BAKAR
Pengertian
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh api, dan oleh penyebab lain dengan akibat serangan. Dapat juga disebabkan oleh air panas, listrik, bahan kimia & radiasi.
Akibat luka bakar umumnya berupa :
• Kematian
• Kontraktur
• Akibat lain
Menurut sebuah survey, penyebab luka bakar di RSCM adalah :
 Api 56 %
 Air mendidih 40 %
 Listrik 3 %
 Kimia 1 %

Kedalaman luka bakar
 Derajat I :
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis.
Tanda : - Kemerahan. Setelah 24 jam timbul gelembung ( bullae ) yang kemudian kulit
terkelupas.
- Kulit sembuh tanpa cacat.

 Derajat II :
Terjadinya kerusakan sebagian dermis ditandai timbulnya bullae. Dalam fase penyenmbuhan akan tampak daerah bintik – bintik biru dari kelenjar sebacea & akar rambut.
Derajat 2 dibagi menjadi :
1. Superficial :Akan sembuh dalam 2 minggu
2. Dalam :Penyembuhan melalui jaringan granulasi tipis & sempit akan ditutup oleh epitel yang berasal dari dasar luka selain dari tepi luka.

 Derajat III :
Kerusakan seluruh lapisan dermis atau > dalam. Tampak epitel terkelupas & daerah putih karena koagulasi protein dermis. Dermis yang terbakar kemudian mongering & menciut (eskar). Bila eskar melingkar, akan menekan arteri, vena & saraf perifer. Yang pertama tertekan biasanya saraf dengan gejala : rasa kesemutan. Sayatan longitudinal lapisan dermis dan tanpa memotong vena akan membebaskan penekanan & tanpa perdarahan yang berarti.
Setelah minggu ke II, eskar mulai lepas karena lesi diperbatasan dengan jaringan sehat, kemudian tampak jaringan granulasi & memerlukan pemotongan “ Skin Graft “.






Perbedaan Derajat 2 Derajat 3
1. Penyebab


2. warna kulit bila epitel lepas

3. Rasa sakit

4. Penyerapan warna

5. Penyembuhan - Suhu lama & kontak sedang


- Merah

+

+

- Superfisial 2 - 3 minggu
- Dalam 3 – 4 minggu *Suhu > tinggi atau kontak lebih lama.

*Putih pucat

*Tidak sakit

*+++

*Melalui jaringan granulasi


Luas Luka Bakar
Perhitungan luas luka bakar berdasarkan “ Rule of Nines “ dari Wallace :
 Kepala, leher : 9 %
 Lengan, tangan : 2 x 9 %
 Paha, betis, kaki : 4 x 9 %
 Dada, perut, punggung, bokong : 4 x 9 %
 Genitalia : 1 %

Anak usia 5 tahun :
 Kepala : 14 %
 Tungkai, kaki : 16 %
 Bagian lain sama dengan dewasa

Bayi usia 1 tahun :
 Kepala, leher : 18 %
 Tungkai, kaki : 14 %
 Bagian lain sama dengan orang dewasa.

Cara perhitungan lain : telapak tangan penderita = 1 %

Pembagian Luka Bakar :
1. Berat / kritis
 Derajat 2 lebih dari 25 %
 Derajat 3 lebih dari 10 % atau terdapat di muka, kaki, tangan.
 Luka bakar disertai trauma jalan napas atau jaringan lemak luas atau fraktur
 Luka bakar akibat listrik.
2. Sedang
 Derajat 2 15 – 25 %
 Derajat 3 kurang dari 10 %, kecuali muka, kaki, tangan
3. Ringan
 Derajat 2 kurang dari 15 %.



Pertolongan Pertama :
1) Jauhkan dari sumber trauma
 Api dipadamkan
 Kulit yang panas disiram dengan air
 Bahan kimia disiram dengan air mengalir.
 Cara mematikan api :
- Pasien dibaringkan
- Ditutup dengan kain basah atau berguling – guling.
2) Bebaskan jalan nafas, misalnya :
 Buka baju
 Lendir diisap
 Trakheotomi dilakukan bila ada keraguan akan jalan napas.
3) Perbaiki pernapasan ( resusitasi pernapasan )
4) Terbakar di ruangan tertutup, persangkaan keracunan CO, maka diberikan O2 murni.
5) Perbaiki sirkulasi ( infus RL / NaCl )
6) Trauma asam / basa, bilas dengan air mengalir terus – menerus.
7) Baju , alas & penutup luka/ tubuh, diganti dengan yang steril

Tindakan Sebelum RS untuk melindungi luka :
1. Isolasi luka dari sekitarnya
2. Jaga agar luka tidak dehidrasi
3. Jaga agar luka dalam keadaan istirahat.

Gangguan yang segera terjadi :
1) Akibat listrik : Apnea, fibrillasi ventrikel
2) Rasa sakit : Bilas dengan air dingin
3) Keracunan CO : Sakit kepala, muntah – muntah ( berikan O2 murni )
4) Edema luas & mendadak; gangguan sirkulasi terjadi karena :
- Perubahan permeabilitas pembuluh darah. Koloid dengan molekul 300.000 dapat keluar dari pembuluh darah → menurunkan tekanan onkotik → edema
- Potensial membrane sel menurun → Na & air masuk → K keluar sel → peristaltik usus menurun.

TERAPI CAIRAN
 Tujuan : Memperbaiki sirkulasi & mempertaankan keseimbangan cairan
 Indikasi :
• Luka bakar derajat 2 – 3 dan > 25 %
• Tidak dapat minum
• Terapi cairan stop “intake” oral dapat menggantikan parenteral

CARA RESUSITASI :
I. Menurut Evans ( 1952 )
Hari I : BB x % luka bakar x 1 cc elektrolit/ NaCl, atau
BB x % luka bakar x 1 cc koloid 2000 cc/ glukosa 5 % - 10 %

Hari II : Berat Badan
: - BB x % luka bakar x ½ cc elektrolit/ NaCl
- BB x % luka bakar x ½ cc koloid 2000 cc/ glukosa 5 % - 10 %
- Monitor urine : ½ - 1 cc/ jam
Hal yang harus diperhatikan :
a. Jenis cairan
b. Permeabilitas akan membaik setela 8 jam pasca traumatic
c. Koloid – setelah permeabilitas pembuluh darah mmebaik, koloid diberi dalam bentuk plasma
d. Penderita dengan persangkaan gangguan sirkulasi datang terlambat / keadaan syok harus ditangani syok hipovolemik.
e. Untuk monitor, pasang :
- Kateter urine
- CVP : Bila CVP +4 atau lebih ( Hati – Hati )
Pemberian Cairan :
1. Jumlah volume cairan merupakan perkiraan
2. Pemberian sesuai hasil monitoring
3. ½ volume diberikan 8 jam pertama sejak trauma
4. ½ volume sisa diberikan 16 jam berikutnya
5. Cairan tubuh yang diperlukan mengatasi syok tidak termasuk perkiraan volume.
Monitoring Sirkulasi :
1. TD normal, pengisian vena, pengisian kapiler, kesadaran
2. Diurese
3. CVP
4. Hb, Ht tiap jam
Bila :
1. Diurese < 1 cc/ KgBB, 2 jam berturut – turut tetesan dipercepat 50 % 2. Diurese > 2 cc/ KgBB, 2 jam berturut – turut tetesan diperlambat 50 %.
3. Hb, Ht bila tidak ada penurunan kecuali pemberian cairan kurang.
4. CVP dipasang maksimal selama 4 hari, bila masih diperlukan ganti CVP baru.
5. Hb 10 gr %. perlu dipersiapkan darah → transfusi

II. Menurut Baxter ( 1962 )
Pemberian cairan menurut Baxter :
Hari I : BB ( Kg ) x 4 cc ( RL )
Hari II : Koloid 500 – 2000 cc + glukosa 5% untuk mempertahankan cairan.
Cairan oral dapat dimulai bila passase usus baik. Keperluan cairan hari III & selanjutnya disesuaikan dengan diurese dan keadaan umum pasien.
Perawatan Luka :
1. Pencucian dengan larutan detergen encer
2. Kulit compang – camping dibuang
3. Bila luka utuh > 5 cm cairan dihisap, < 5 cc dibiarkan 4. Luka dikeringkan, diolesi dengan mercurochrome atau silver sulfadiazine. 5. Perawatan terbuka atau tertutup dengan balutan 6. Pasien dirawat di ruangan steril Perawatan di Ruangan : 1. Perawatan terbuka dengan krim SSD (Silver Sulfadiazine), merupakan obat yang dapat menembus eskar. 2. Mandi 2 hari sekali dengan air mengalir 3. Eskratomi dilakukan bila ada penekanan saraf / pembuluh darah. 4. “Skin Graft” dilakukan setelah mulai ada granulasi Antibiotik :  Disesuaikan dengan epid. Kuman di ruangan.  Pemberian selanjutnya disesuaikan hasil kultur Toxoid – ATS : Diberikan semua pasien 1 cc tiap 2 minggu/ 3 x, selama 5 hari. Antasid → Mengurangi asam lambung Nutrisi → Jumlah kalori + protein ( TKTP ) → Kalori > 60 % dari perhitungan
Reborantin diberikan → Vitamin C, B Compleks, Vitamin A ( 10.000/Mgg ).
Fisioterapi → Dilakukan lebih awal berupa latihan pernafasan & pergerakan otot atau sendi.
Nilai Lab :
1. Pemeriksaan Hb, Ht tiap 8 jam → 2 hari I. dan tiap – tiap 2 hari pada 10 hari berikutnya.
2. Fungsi hati & ginjal tiap minggu
3. Elektrolit / hari → I minggu pertama
4. Analisa gas darah bila nafas > 32 x / menit.
5. Kultur jaringan pada hari I, III, VIII.

NURSING PROSES
1. Kaji riwayat keadaan sebelum tiba di RS ( Emergency )
2. Keadaan luas luka bakar, kedalamannya.
3. Vital Sign → TD, N, P
→ Monitoring Cardiac
→ Bunyi jantung
→ Denyut nadi perifer
4. Pemasangan kateter
5. Monitor intake & output
6. Urine output
7. Monitor waktu perdarahan di bawah kulit ( kuku )
8. Pemeriksaan darah astrup ( ? )
9. Pemeriksaan urine spesifik ( pH, glukosa, protein, HB )
10. Kelemahan otot
11. Gambaran EKG
12. Status mental
13. Suhu tubuh, BB, riwayat alergi, imunisasi, riwayat penyakit bedah
14. Keadaan nyeri, kecemasan & tingkah laku.

NURSING DIAGNOSA ( Fase Akut )
 Kerusakan pertukaran gas R/t Keracunan karbon monoksida, cedera inhalasi & obstruksi jalan nafas.
 Tidak efektifnya saluran nafas R/t Edema & efek dari inhalasi asap
 Defisit volume cairan R/t Peningkatan permeabilitas kapiler, peningkatan tekanan hidrostatik kapiler, penurunan tekanan osmotic koloid kapiler, peningkatan kehilangan melalui evaporasi.
 Hipotermi R/t Kehilangan jaringan kulit ( cedera luka bakar )
 Nyeri R/t Kerusakan jaringan & saraf & respon emosi dari luka bakar.
 Resiko tinggi cedera R/t Penurunan perfusi jaringan, respon stress, immobilitas & kehilangan integritas kulit
 Resiko infeksi R/t Cedera luka bakar, respon kerusakan immune, prosedur invasif, immobilitas.
FASE REHABILITASI
1. Perubahan nutrisi ; potensial > dari kebutuhan tubuh R/t Cedera luka bakar.

ABSES OTAK

Pengertian
Kumpulan dari unsure-unsur infeksi adalam jaringan otak dan merupakan implikasi yang berhubungan dengan beberapa bentuk meningitis.
Etiologi
o Terjadi melalui inflasi otak langsung dari trauma intracranial
o Melalui penyebaran infeksi dari daerah lain seperti sinus telinga, gigi (infeksi sinus pranasal,otitis media, sepsis gigi)
o Melalui penyebaran infeksi dari organ lain (abses paru-paru, endokarditis infektif)
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik dari abses otak diakibatkan oleh perubahan dinamika intracranial (edema, pergeseran otak), infeksi atau lokasi abses. Sakit kepala biasanya memburuk pada pagi hari, adalah gejala paling lanjut pasien. Muntah juga umum terjadi.Tanda neurologik local (kelemahan ekstremitas, penurunan penglihatan, kejang dapat terjadi bergantung pada tempat abses). Terdapat perubahan pada status mental pasien, seperti ditunjukkanpada perilaku lethargi, peka atau perilaku disorientasi. Demam mungkin ada mungkin juga tidak.
Evaluasi Diagnostik
Pengulangan pengkajian neurologik dan pengkajian pasien terus –menerus penting untuk menentukan letak abses setelah evolusi dan resolusi lesi-lesi supuratif dan dalam menentukan waktu yang optimal untuk dilaksanakan intervensi pembedahan.
Penatalaksanaan
Sasaran penatalaksanaan adalah untuk menghilangkan abses. Abses otak diobati dengan terapi anti mikroba diberikan untuk menghilangkan organisme sebagai penyebab atau menurunkan perkembangan virus. Dosis besar melalui intravena biasanya ditentukan praoperatif untuk menembus jaringan otak dan abses otak.
o Kortikosteroid dapat diberikan untuk menolong menurunkan radang edema serebral jika pasien memperlihatkan adanya peningkatan deficit neurologik.
o Obat-obat antikonvulsan ( feritidin, fenobarbital ) dapat diberikan sebagai profil aksis mencegah terjadinya kejang.
o Abses yang luas dapat diobati dengan terapi antimikroba yang tepat dengan pamantauan ketet melalui CT Scan

Diagnosa Keperawatan
1. Resiko infeksi sekunder b/d penyebaran sumber infeksi.
2. Perubahan perfusi serebral b/d peningkatan TIK
3. Nyeri akut b/d adanya proses infeksi/inflamasi
4. Perubahan persepsi sensorik b/d perubahan struktur selular korteks sensoris
5. Mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuscular

Dx I
Tujuan : Pasien akan mencapai masa penyembuhan tepat waktu, tanpa bukti
penyebaran infeksi endogen atau keterlibatan orang lain.
Intervensi :
1. Berikan tindakan isolasi sebagai tindakan pencegahan
R/ : Pada fase awal , isolasi mungkin diperlukan sampai organismenya diketahui dosis AB yang cocok telah diberikan untuk menurunkan risiko penyebaran pada orang lain
2. Pertahankan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat baik bagi pasien, pengunjung maupun staf. Pantau dan batasi pengunjung/staf sesuai kebutuhan
R/ : Menurunkan risiko pasien terkena infeksi sekunder. Mengontrol penyebaran sumber infeksi, mencegah pemajanan pada individu terinfeksi.
3. Pantau suhu secara teratur. Catat munculnya tanda-tanda klinis dari proses infeksi
R/ : Timbulnya tanda klinis yang terus-menerus merupakan indikasi perkembangan penyebab pathogen yang dapat bertahan sampai berminggu-minggu/berbulan-bulan terjadi penebaran secara hematogen/sepsis
4. Teliti adanya keluhan nyeri dada, berkembangnya nadi yang tidak teratur/diorifania atau demam yang terus-menerus
R/ : Infeksi sekunder dapat berkembang dan memerlukan intervensi lanjut.
5. Auskultasi bunyi napas. Pantau kecepatan pernapasan dan usaha pernapasan
R/ : Adanya ronkhimengi, takipnea,dan peningkatan kerja pernapasan mungkin mencerminkan adanya akumulasi sekret dan risiko terjadinya infeksi pernapasan
6. Ubah posisi pasien dengan teratur dan anjurkan untuk melakukan napas dalam
R/ : Mobilisasi sekret dan meningkatkan kelancaran sekret yang akan menurunkan risiko terjadinya komplikasi terhadap pernapasan
7. Catat karakteristik urine (warna, kejernihan dan bau)
R/ : Urine statis, dehidrasi dan kelemahan umum meningkatkan risiko terhadap infeksi kandung kemih/ginjal/awitan sepsis
8. Sertifikasi kontak yang beresiko terhadap perkembangan proses infeksi serebral dan anjurkan mereka untuk meminta pengobatan
R/ : Orang-orang dengan kontak pernapasan memerlukan terapi AB profilaksis untuk mencegah penyebaran infeksi
9. Berikan terapi antibiotic IV sesuai indikasi : penisilin-g, ampisili, kloramfenikol, gentamisin, amfeterisin B.
R/ : Obat yang dipilih tergantung pada tipe infeksi dan sensitivitas individu. Catatan : obat intratekal mungkin di indikasikan untuk basilus gram-negatif, jamur,amuba.

10. Siapkan untuk intervensi pembedah sesuai indikasi
R/ : Mungkin memerlukan drainase dari adanya abses otak atau pelepasan “pirau ventrikel “untuk mencegah rupture mengontrol penyebaran infeksi.

Dx II
Tujuan : Pasien akan mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/ membaik dan fungsi motorik/sensorik dengan :
- Mendemostrasikan tanda-tanda vital stabil
- Melaporkan tak adanya penurunan berat sakit kepala
- Mendemonstrasikan tak adanya perbaikan kognitif dan tanda peningkatan
TIK.
Intervensi :
1. Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau TTV sesuai indikasi setelah dilakukan punksi lumbal
R/ : Perubahan tekanan CSS mungkin merupakan potensi adanya risiko herniasi batang otak yang memerlukan tindakan medis dengan segera.
2. Pantau/catat status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan normalnya, seperti GCS
R/ : Pengkajian, kecenderungan adanya perubahan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK atau sangat berguna dalam menentukan lokasi, penyebaran luasnya dan perkembangan dari kerusakan serebral.
3. Kaji adanya rigiditas nukal, gemetar, gelisah yang meningkat, peka rangsang dan adanya serangan kejang
R/ : Merupakan indikasi adanya iritasi meningeal dan mungkin juga terjadi dalam periode akut penyembuhan dari trauma otak.
4. Pantau TTV : TD, catat serangan hipertensi sistolik yang terus-menerus dan tekanan nadi yang melebar.
R/ : Normalnya, autoregulasi mampu mempertahankan aliran darah serebral dengan konstan sebagai dampak adanya fluktuasi pada TD sistemik kehilangan fungsi autoregulasi mungkin mengikuti kerusakan vaskuler serebral lokal atau difusi yang menimbulkan peningkatan TIK. Fenomena ini dengan penurunan tekanan diastolic (tekanan nadi yang melebar) terjadi, yang mencerminkan trauma /tekanan batang otak pada tidak adanya penyakit jantung yang mendasari.
5. Pantau frekuensi/irama jantung
R/ : Perubahan pola frekuensi (tersering atau bradikardi) dan disritmia dapat terjadi yang mencerminkan trauma /tekanan batang otak pada tidak adanya penyakit jantung yang mendasari.
6. Pantau pernapasan, catat pola dan irama pernapasan, seperti adanya periode apnea setelah hiperventilasi yang disebut pernapasan cheyne-stokes
R/ : Tipe dari pola pernafasan merupakan tanda yang berat dari adanya peningkatan TIK /daerah serbral yang terkena dan mungkin merupakan indikasi perlunya untuk melakukan inkubasi dengan disertai pemasangan ventilator mekanik.
7. Pantau suhu dan juga atur suhu lingkungan sesuai kebutuhan. Batasi penggunaan selimut. Lakukan kompres hangat jika ada demam. Tutupi ekstermitas dengan selimut ketika selimut hipotermia digunakan
R/ : Demam biasanya erhubungan denagan proses inflamasi tetapi mungkin merupakan komplikasi dari kerusakan pada hipotalamus terjadipeningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen (trauma dengan menggigil) yang dapat meningkatkan TIK .
8. Pantau masukan dan keluaran. Catat karakteristik urine,turgor kulit, keadaan membrane mukosa.
R/ : Hipertermia meningkatakan kehilangan air tak kasat mata dan meningkatkan risiko dehidrasi,terutama jika tingkat kesadaran menurun/ munculnya mual menurunkan pemasukan melalui oral
9. Bantu pasien untuk berkemih/membatasi batuk, muntah, mengejan. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas selama pergerakan/perpindahan di tempat tidur.
R/ : Aktifitas seperti ini akan meningkatkan TIK. Ekshalasi selama perubahan posisi tersebut dapat mencegah pengaruh maneuver valsalva
10. Berikan tindakan yang menimbulkan rasa nyaman seperti : masase punggung, lingkungan yang tenang, suara yang halus dan sentuhan yang lembut.
R/ : Meningkatkan istirahat dan menurunkan stimulasi yang berlebihan
11. Berikan waktu istirahat antara aktivitas perawatan dan batasi lamanya tindakan tersebut
R/ : Mencegah kelelahan berlebihan. Aktivitas yang dilakukan secara terus menerus dapat meningkatkan TIK dengan menghasilkan akumulatif stimulus
12. Anjurkan keluarga untuk berbicara dengan pasien jika diperlukan
R/ : Mendengar suara yang menyenangkan dari orang yang terdekat/keluarga tampaknya mempengaruhi relaksasi pada beberapa pasien dan mungkin dapat menurunkan TIK.
13. Tinggikan kepala tempat tidur sekitar 15-45o sesuai toleransi/indikasi. Jaga kepala pasien tetap berada pada posisi netral
R/ : Peningkata aliran vena dari kepala akan menurunkan TIK
14. Berikan cairan IV dengan alat control khusus. Batasi pemasukan cairan dan berikan larutan hipertonik/elektrolit sesuai indikasi
R/ : Meminimalkan fluktuasi dalam aliran vaskuler dan TIK. Restriksi, cairan mungkin diperlukan untuki mengurangi cairan tubuh total dan selanjutnya akan menurunkan elemen serebral terutama saat munculnya SIADH


15. Pantau gas darah arteri. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan.
R/ : Terjadinya asidosis dapat menghambat masuknya oksigen pada tingkat sel yang memperburuk/meningkatkan iskemik serebral.
16. Gunakan selimut hipotermia
R/ : Membantu dalam mengontrol/menstabilkan peningkatan suhu eksteren, menurunkan kebutuhan metabolic/resiko kejang dan meningkatkan keamanan pasien.
17. Berikan obat sesuai indikasi, seperti :
a. Steroid, deksametason, metal prednium (medrol)
b. Klorpromazine (thorazine)
c. Asetaminofen (Tylesol), baik oral maupun rectal.
R/ : a. Dapat menurunkan permeabilitas kapiler untuk membatasi pembentukan edema serebral, dapat juga menurunkan resiko terjadinya fenomena rebound ketika menggunakan manitol
b. Obat pilihan dalam mengatasi kelainan postur tubuh atau menggigil yang dapat meningkatkan TIK (dapat menurunkan ambang kejang) berbagai pencetus terjadinya toksisitas dilantin.
c. Menurunkan metabolisme seluler/menurunkan konsumsi oksigen dan resiko kejang.

Dx III
a. Tujuan : Pasien akan melaporkan nyeri hilang/ terkontrol, menunjukan postur rileks dan mampu tidur/istirahat yang tepat.
b. Intervensi :
1. Berikan lingkungan tenang, ruangan agak gelap sesuai indikasi
R/ : Menurunkan reaksi terhadap stimulus dari luar atau sensitivitas cahaya dan meningkatkan istirahat/relaksasi.
2. Tingkatkan tirah baring, bantulah perawatan yang penting.
R/ : Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri
3. Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dan diatas mata
R/ : Meningkatkan vasokonstriksi penumpulan resepsi sensori yang selanjutnya akan menurunkan nyeri
4. Dukung untuk menemukan posisi yang nyaman seperti kepala agak tinggi sedikit pada meningitis
R/ : Menurunkan iritasi meningeal, resultan ketidaknyamanan lebih lanjut
5. Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif secara tepat dan masase otot daerah leher/bahu
R/ : Dapat mambantu merelaksasikan ketegangan otot yang meningkatkan reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman tersebut.
6. Gunakan pelembab yang agak hangat pada nyeri leher, punggung, jika tidak ada demam
R/ : Meningkatkan relaksasi otot dan menurunkan rasa sakit/rasa tidak nyaman
7. Berikan analgetik, seperti asetaminofen, kodein
R/ : Mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri yang berat mungkin merupakan kontraindikasi sehingga menimbulkan ketidak-aturan dalam pemeriksaan neurologist

Dx IV

a. Tujuan :
Pasien akan :
1. Melakukan kembali/mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi
2. Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu
3. Mendemonstrasikan perubahan perilaku gaya hidup untuk mengkompensasi deficit basil
b. Intervensi
1. Evaluasi pantau secara teratur perubahan orientasi, kemampuan berbicara atau perasaan afektif, sensorik dan proses pikir.
R/ : Fungsi serebral, bagian atas biasanya terpengaruh lebih dulu oleh adanya gangguan sirkulasi, oksigenasi. Kerusakan dapat terjadi saat trauma awal atau kadang-kadang berkembang refleksnya akibat dari pembengkakan/perdarahan. Perubahan motorik, persepsi, kognitif dan kepribadian mungkinberkembang dan menetap dengan perbaikan respon secara perlahan-lahan atau tetap bertahan secara terus-menerus pada derajat tertentu.
2. Kaji kesadaran sensorik seperti respon sentuhan, panas/dingin, ben tajam/tumpul, dan kesadaran terhadap gerakan dan letak tubuh. Perhatikan adanya masalah penglihatan atau sensasi yang lain.
R/ : Informasi penting untuk keamanan pasien. Semua system sensorik dapat terpengaruh dengan adanya perubahan yang melibatkan peningkatan atau penurunan sensitivitas atau kehilangan sensasi/kemampuan untuk menerima dan berespons secara sesuai pada suatu stimulasi.
3. Observasi respon halusinasi
R/ : Respons individu mungkin berubah-ubah namun umumnya seperti emosi yang labil, frustasi, apatis dan muncul tingkah laku impulsive selama proses penyembuhan dari trauma kepala. Pencatatan terhadap tingkah laku memberikan informasi yang diperlukan untuk perkembangan proses rehabilitasi.
4. catat adanya perubahan yang spesifik dalam hal kemampuan seperti memusatkan kedua mata dengan menggunakan instruksi verbal dalam hal kemampuan dengan jawaban “ya” atau “tidak”, maka sendiri dengan tangan dominant pasien.
R/ : Membantu melokalisasi daerah otak yang mengalami gangguan dan mengidentifikasi tanda perkembangan terhadap peningkatan fungsi neurologist.
5. hilangkan suara bising/stimulasi yang berlebihan sesuai kebutuhan.
R/ : Menurunkan ansietas, respon emosi yang berlebihan/bingung yang berhubungan dengan sensorik yang berlebihan
6. Bicara dengan suara yang lembut dan peka. Gunakankalimat yang pendek dan pertahankan kontak mata.
R/ : Pasien mungkin mengalami keterbatasan perhatian/pemahaman selama dalam masa akut dan penyembuhan dan tindakana ini membantu pasien untuk memunculkan komunikasi.
7. Pastikan /validasi persepsi pasien dan berikan umpan balik. Orientasikan kembali pasien secara teratur pada lingkungan, sikap dan tindakan yang akan dilakukan terutama jika penglihatannya terganggu.
R/ : Membantu pasien untuk memisahkan pada realitas dari perubahan persepsi. Gangguan fungsi kognitif dan atau penurunan penglihatan dapat menjadi potensi timbulnya disorientasi dan ansietas.
8. Berikan stimulasi yang bermanfaat secara verbal (berbincang-bincang dengan pasien), penerimaan (seperti terhadap kopi, minyak tertentu), taktil (sentuhan, memegang tangan pasien) dan pendengaran (dengan tape, TV, radio, pengunjung, dan sebagainya) terdiri isolasi baik secara fisik atau psikologis.
R/ : Pilihan masukan sensorik secara cermat bermanfaat untuk menstimulasi pasien dengan baik selama melatih kembali fungsi kognitifnya.
9. berikan lingkungan terstruktur termasuk terapi aktivitas. Buatkan jadwal untuk pasien (jika memungkinkan) dan tinjau kembali secara teratur.
10. Buat jadwal istirahat yang adekuat/periode tidur tanpa ada ganguan
11. Gunakan penerangan siang atau malam hari
12. Berikan kesempatan yang lebih banyak untuk berkomunikasi dan melakukan aktivitas.
13. Berikan keamanan terhadap pasien, seperti memberi bantuan pada penghalang tempat tidur, membantu saat berjalan melindungi dari benda tajam dan panas. Catat adanya penurunan persepsi pada catatan dan letakkan pad tempat tidur pasien.
14. Temukan cara lain untuk menanggulangi penurunan persepsi sensorik ini, seperti mengatur hidup, membuat catatan pribadi mengenai daerah tubuh yang terkena, makanan yang menguntungkan terhadap penglihatan, menggambarkan bagian tubuh yang terkena trauma.
15. rujuk pada ahli fisioterapi, terapi okupasi, terapi wicara, dan terapi kognitif.

ASKEP PADA KLIEN PREOPERASI SEKSIO SESARIA

I. KONSEP MEDIS
A. Definisi
Seksio sesaria adalah suatu tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat diatas 500 gram, Melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh (intact), yang merupakan alternative selain kelahiran vagina, Jika keamanan ibu dan janin terganggu. Definisi ini tidak termasuk melahirkan janin dari rongga perut pada kasus rupture uteri atau kelahiran abdominal.
Istilah Seksio sesaria berasal dari bahasa latin “caedere” yang artinya memotong. Pengertian ini semula dijumpai dalam Roman Law (Lex Regia) dan Emperor’s Law (Lex Caesarea) yaitu undang-undang yang menghendaki supaya janin yang berada dalam kandungan ibu-ibu yang meninggal harus dikeluarkan dari dalam rahim. Jadi seksio sesaria tidak ada hubungannya dengan Julius Caesar.
Kelahiran sesaria adalah prosedur untuk menyelamatkan kehidupan. Dibandingkan lima belas tahun lalu, dewasa ini makin banyak bedah sesaria dilakukan. Salah satu alasan untuk peningkatan ini adalah membaiknya perawatan neonatal. Alasan lain adalah sejumlah besar persalinan sungsang tidak lagi dilakukan lewat vagina.
Sebelum keputusan untuk melakukan sectio sesaria diambil, pertimbangkan secara teliti indikasi dengan risiko yang mungkin terjadi ( perdarahan, cedera saluran kemih/usus, infeksi ). Pertimbangan tersebut harus berdasarkan penilaian prabedah secara lengkap mengacu pada syarat-syarat pembedahan dan pembiusan.
Ketentuan tersebut diatas dapat diturunkan jika mengalami kasus gawat darurat, dimana kecepatan waktu melakukan tindakan sangat mempengaruhi keluaran prosedur operatif ini. Walaupun demikian, persyaratan minimal operatif harus tetap dipenuhi.
Sebelum seksio sesaria elektif, lakukan kajian usia kehamilan melalui profil biofisik, berdasarkan haid terakhir dan amniosentris untuk menilai maturitas paru janin. Hal ini perlu untuk mengetahui kemampuan bayi nanti untuk hidup diluar kandungan.

B. Indikasi
Indikasi seksio sesaria diantaranya adalah :
1. Bagi Ibu :
a. Disproporsi kepala panggul/CPD/FPD
b. Disfungsi uterus
c. Panggul sempit
d. Panggul sempit
e. Preeklampsi
f. Hipertensi
g. Partus lama (prolonged labor)
h. Partus tidak maju (obstructed labor)
i. Distosia jaringan lunak
j. Plasenta previa
2. Bagi anak :
a. Janin besar
b. Gawat janin
c. Letak sungsang
Sesaria dianjurkan pada letak sungsang bila :
* Panggul sempit
* Primigravida
* Janin besar dan berharga
d. Letak lintang
Greenhil dan Eastman sependapat bahwa :
* Bila ada kesempitan panggul, SC adalah cara terbaik dalam segala letak lintang dengan janin hidup dan besar biasa
* Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan SC walau tidak ada sangkaan panggul sempit
* Multipara dengan letak lintang dapat lebih dahulu ditolong dengan cara-cara lain
e. Distosia oleh karena tumor

C. Jenis – Jenis Seksio Sesaria
Dikenal beberapa jenis Seksio Sesaria, yakni :
a. Seksio Sesaria Transperitonealis Profunda
b. Seksio Sesaria Klasik atau Seksio Sesaria Korposal, dan
c. Sesio Sesaria Ekstria Peritoneal
Pembedahan yang dewasa ini paling banyak dilakukan ialah Seksio Sesaria transperitonealis Profunda dengan insisi di segmen bawah uterus. Keunggulan pembedahan ini adalah :
a. Pembedahan luka insisi tidak beberapa banyak
b. Bahaya peritonitis tidak besar
c. Parut pada uterus umumnya kuat, sehingga bahaya ruptur uteri dikemudian hari tidak besar, karena dalam masa nifas, segmen bawah uterus tidak seberapa banyak mengalami kontraksi seperti korpus uteri, sehingga luka dapat sembuh lebih sempurna.
Pembedahan seksiosesaria klasik walau agak mudah namun pelaksanaanya tidak sesering transperitonealis propunda. Pembedahan tersebut hanya dilakukan apabila ada halangan untuk melakukan seksio sesaria transperitonealis profunda atau apabila ada maksud untuk melakukan histerektomi setelah janin dilahirkan.
Seksio sesaria ekstraperitoneal dahulu dilakukan untuk mengurangi bahaya infeksi puerperal, akan tetapi dengan kemajuan pengobatan terhadap infeksi, pembedahan ini tidak banyak lagi dilakukan karena teknik yang sulit dan seringnya terjadi robekan peritoneum.
D. Konsep Pasca Bedah
Sesungguhnya perawatan telah dimulai sejak penderita diatas meja operasi dibawah pengawasan bersama antara ahli anestesi, dan kebidanan serta staf kamar operasi. Penolong harus membuat laporan singkat tentang jalannya pembedahan dan pada saat selesai operasi, sebelum meninggalkan penderita, diharuskan untuk membuat perintah-perintah yang rutin tentang pedoman perawatan penderita sesuai dengan jenis operasi yang dilakukan
Perawatan pertama setelah operasi adalah pembalutan luka (wound dressing) dengan baik. Sebelum penderita dipindahkan dari kamar operasi, hendaklah tanda-tanda vital : tekanan nadi, tekanan darah, pernapasan, jantung, jumlah cairan yang masuk dan keluar, dan sebagainya, dicatat dan diukur. Pengukuran dan pencatatn ini diteruskan sekali setiap jam pasca bedah dan beberapa kali sehari untuk hari-hari berikutnya.
Jenis-jenis perawatan yang biasa dilakukan yaitu :
1. Perawatan luka insisi
Luka insisi dibersihkan larutan alkohol dan larutan suci hama (larutan betadin dan sebagainya), lalu ditutup dengan kain penutup luka. Secara periodik pembalut luka dan kain penutup luka dibersihkan. Dibuat pula catatan kapan benang atau agrave dicabut dan dilonggarkan. Diperhatikan pula apakah luka srmbuh perprimum atau dibawah luka ada eksudaat. Luka tersebut memerlukan perawatan khusu sampai diperlukan untuk membuat reinsisi untuk membuat luka baru dan menutup kembali
2. Tempat perawatan pasca bedah
Setelah pembenahan penderita dikamar operasi selesai, penderita dipindahkan ke dalam kamar rawat khusus (recovery room) yang memiliki alat pendingin kamar selama beberapa hari. Bila pasca bedah keadaan penderita gawat, segera dipindahkan ke unit perawatan darurat (ICU) untuk perawatan bersama-sama dengan unit anestesi, karena disini peralatan untuk keselamatan penderita lebih lengkap.
Setelah beberapa hari dirawat dalam ICU, keadaan penderita sudah mulai pulih, barulah dipindahkan ke tempat penderita semula dirawat. Disini perawatan luka, dan pengukuran tanda-tanda vital dilakukan seperti biasa
3. Pemberian cairan
Karena selama 24 jam penderita puasa pasca operasi (PPO), maka pemberian cairan perinfus harus cukup beserta elektrolit yang diperlukan, supaya jangan terjadi hipertermi, dehidrasi, dan komplikasi pada organ-organ tubuh lainnya
4. Diit
Oleh karena kemajuan dalam bidang anestesi, keluhan mual dan muntah pasca bedah sekarang ini cenderung berkurang, bahkan jarang ditemukan, kecuali bila perilstatik usus kurang baik (paralitis) dan perut menjadi kembung
Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah penderita flatus, lalu dimulailah pemberian makanan dan minuman peroral.
Pemberian makanan rutin akan berubah bila dijumpai komplikasi pada saluran pencernaan, seperi adanya perut kembung, meteorismus, dan jalannya perilstatik yang kurang sempurna. Hal tersebut dilihat kasus demi kasus
5. Perasaan nyeri
Sejak penderita sadar dalam 24 jam pertama, rasa nyeri masih dirasakan di daerah operasi. Untuk dapat mengurangi rasa sakit tersebut , dapat diberikan obat-obat analgesic dan penenang.
6. Mobilisasi penderita
Mobilisasi segera tahap demi tahap sangat berguna untuk membentu jalannya penyembuhan penderita. Kemajuan mobilisasi bergantung pula pada jenis operasi yang dilakukan serta komplikasi yang mungkin dijumpai. Hal ini secara psikologis dapat pyula memberikan kepercayaan kepada penderita, bahwa dia mulai merasa sembuh. Perubahan gerakan dan posisi ini harus diterangkan kepada penderita dan atau keluarganya yang menungguinya.
Mobilisasi berguna untuk mencegah terjadinya emboli dan trombosis. Sebaliknya, terlalu dini melakukan mobilisasi dapat mempengaruhi penyembuhan luka operasi. Jadi mobilisasi secara bertahap, diikuti dengan istirahat adalah hal yang paling dianjurkan
7. Kateterisasi
Kandung kemih yang penuh menimbulakn rasa nyeri dan tidak enak pada penderita, involusi uterus terhalang, dan terjadi perdarahan. Karena itu dianjurkan pemasangan kateter tetap : dauer kateter atau balon kateter yang terpasang selama 24 jam-48 jam atau lebih lama. Dengan cara ini, urine dapat diukur dalam botol plastik dan secara periodik.
Bila kateter menetap tidak dipasang, dianjurkan untuk melakukan kateterisasi rutin kira-kira 12 jam pasca bedah, kecuali penderita dapat kencing sendiri 100 cc atau lebih dalam suatu jangka waktu. Begitu pula, kateterisasi diulang setiap 8 jam, kecuali penderita dapat kencing sendiri
8. Pemberian obat-obatan
9. Perawatan rutin lainnya
Pemeriksaan rutin atau check-up penderita pasca bedah telah dibuat rencananya oleh dokter bedah dan ahli anestesi selesai operasi, diteruskan kpeda dokter atau paramedic jaga, baik dikamar rawat khusus maupun setelah tiba diruangan atau kamar tempat penderita dirawat. Jangan lupa untuk selalu mengobservasi tanda-tanda vital
10. Konsultasi kepada disiplin lain
Pada keadaan dan pada kasus tertentu, selain kerjasama dengan unti anestesi dan dokter, kadangkala diperlukan juga konsultasi dengan disiplin ilmu lainnya

II. ASKEP PRE DAN POST OPERASI SEKSIO SESARIA
A. Pre Operasi Sesaria
1. Pengkajian dasar data awal
a. Sirkulasi :
- Hipertensi
- Perdarahan vagina mungkin ada
b. Integritas ego : Dapat menunjukkan prosedur yang diantisipasi sebagai tanda kegagalan dan/atau refleksi negatif pada kemampuan sebagai wanita.
c. Makanan / Cairan : Nyeri epigastrik, gangguan penglihatan, edema (tanda- tanda HKK).
d. Nyeri / Ketidaknyamanan : - Distosia
- Persalinan lama/disfungsional, kegagalan induksi.
- Nyeri tekan uterus mungkin ada
e. Keamanan : - Penyakit hubungan seksual aktif (Mis : herpes).
- Inkompabilitas Rh yang berat.
- Adanya komplikasi ibu seperti HKK, diabetes, penyakit ginjal atau jantung, atau infeksi asenden, trauma abdomen prenatal.
- Prolaps tali pusat, distres janin
- Ancaman kelahiran janin prematur
- Presentasi bokong dengan rersi sefalik eksternal yang tidak berhasil.
- Ketuban telah pecah selama 24 jam atau lebih.
f. Seksualitas : - Disproporsi sefalopelvis (CPD)
- Kehamilan multipel atau gestasi ( uterus sangat distensi)
- Melahirkan sesari sebelumnya, bedah uterus atau sevik sebelumnya.
- Tumor atau neoplasma yang menghambat pelvis/jalan lahir.
g. Penyuluhan / Pembelajaran : Kelahiran sesaria dapat atau mungkin tidak direncanakan, mempengaruhi kesiapan dan pemahaman klien terhadap prosedur.
2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hitung darah lengkap, golongan darah (ABO), dan pencocokan silang, tes coombs.
b. Urinalisis : Menentukan kadar albumin/glukosa.
c. Kultur : Mengidentifikasi adanya virus herpes simpleks tipe II
d. Delvimetri : Menentukan CPD
e. Amniosintesis : Mengkaji maturasi paru janin
f. Ultrasonografi : Melokalisasi plasenta, menentukan pertumbuhan, kedudukan, dan presentasi janin
g. Tes stres kontraksi atau tes nonstres : Mengkaji respon janin terhadap gerakan/stres dari pola kontraksi uterus/pola abnormal.
h. Pemantauan elektronik kontinu : Memastikan status janin/aktivitas uterus.

3. Prioritas Keperawatan
a. Meningkatkan kesejahteraan ibu/janin
b. Memberi informasi yang diperlukan pada pasangan/klien
c. Mendukung keinginan klien atau pasangan untuk berpartisipasi secara aktif dalam pengalaman kelahiran.
d. Menyiapkan klien untuk prosedur pembedahan.
e. Mencegah komplikasi

4. Diagnosa yang bisa diambil
Diagnosa keperawatan yang bisa diangkat pada klien preoperasi Seksio Sesaria adalah :
a. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kesalahan interprestasi tentang pembedahan Seksio sesaria
b. Cemas berhubungan dengan koping yang tidak efektif
c. HDR situasional berhubungan dengan kegagalan pada kejadian hidup
d. Ketidakberdayaan berhubungan dengan keputusasaan gaya hidup
e. Perubahan Sensori Persepsi : Kelebihan beban berhubungan dengan strees psikologis
f. Risti kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan perubahan aliran darah ke plasenta
g. Risti penurunan CO berhubungan perubahan tekanan vaskuler sistemik
h. Risti nyeri akut berhubungan dengan peningkatan/kontraksi otot yang lebih lama.
i. Risti infeksi berhubungan dengan pemajanan terhadap patogen, proses invasive
5. Penatalaksanaan
Diagnosa : kurang pengetahuan berhubungan dengan kesalahan interpretasi tentang pembedahan seksio sesaria
Tujuan
Klien akan :
* Mengungkapkan pemahaman tentang indikasi kelahiran sesaria
* Mengenali ini sebagai metode alternative kelahiran bayi
Tindakan dan Rasional.
• Kaji kebutuhan belajar
R/ Metode kelahiran alternative ini didiskusikan pada kelas persiapan melahirkan anak, tetapi banyak klien gagal untuk menyerap informasi karena ini tidak mempunyai makana pribadi pada waktunya. Klien ynag mengalami lagi kelahiran sesaria tidak dapat mengingat dengan jelas atau memahami detil-detil melahirkan sebelumnya.
• Catat tingkat stress, dan apakah prosedur direncanakan atau tidak.
R/ Mengidentifikasi kesiapan klien atau pasangan untuk menerima informasi.
• Berikan informasi akurat dengan istilah-istilahh sederhana. Anjurkan pasangan untuk mengajukan pertanyaan dan mengungkapkan perasaan mereka dan pemahaman mereka.
R/ Memberikan informasi dan mengklarifikasi kesalahan konsep. Memberikan kesempatan untuk mengevaluasi pemahaman klien / pasangan terhadap situasi.
• Tinjau ulang indikasi-indikasi terhadap pilihan alternative kelahiran
R/ Perkiraan satu dari lima atau enam kelahiran melalui operasi sesaria ; seharusnya dilihat sebagai alternative bukan cara yang abnormal, untuk meningkatkan keselamatan dan kesejahteraan maternal/janin.
• Gambarkan prosedur praoperatif dengan jelas dan berikan rasional yang tepat.
R/ Informasi memungkinkan klien mengantisipasi kejadian dan memahami alasan intervensi/tindakan.
• Diskusikan sensasi yang diantisipasi selama melahirkan dan periode pemulihan.
R/ Mengetahui apa yang dirasakan dan apa yang normal membantu mencegah masalah yang tidak perlu.
Diagnosa : Cemas b/d koping yang tidak efektif.
Tujuan :
Klien akan ;
• Mengungkapkan rasa takut pada keselamat klien dan janin
• Mendiskusikan perasaan tentang kelahiran sesaria
• Tampak benar-benar rileks
• Menggunakan sumber atau sistem pendukung secara efektif
Tindakan dan Rasional
• Kaji respons psikologis pada kejadian dan ketersediaan system pendukung.
R/ Makin klien merasakan ancaman, makin besar tingkat ansietas.
• Pastikan apakah prosedur direncanakan atau tidak direncanakan.
R/ Pada kelahiran sesaria yang tidak direncanakan, klien/pasangan biasanya tidak mempunyai waktu untuk persiapan secara psikologis maupun fisiologis. Bahkan bila direncanakan, kelahiran sesaria dapat membuat ketakutan klien/pasangan karena ancaman fisik aktual atau dirasakan pada ibu dan bayi yang berhubungan dengan prosedur dan pembedahan itu sendiri.
• Tetap bersama klien dan tetap tenang. Bicara perlahan. Tunjukkan empati.
R/ Membantu membatasi transmisi ansietas interpersonal, dan mendemonstrasikan perhatian terhadap klien/pasangan.
• Beri penguatan aspek positif dari ibu dan kondisi janin.
R/ Memfokuskan pada kemungkinan keberhasilan hasil akhir dan membantu membawa ancaman yang dirasakan / aktual ke dalam perspektif.
• Dukung/arahkan kembali mekanisme koping yang diekspresikan
R/ Mendukung mekanisme koping dasar dan otomatik, meningkatkan kepercayaan diri dan penerimaan, dan menurunkan ansietas
• Diskusikan pengalaman / harapan kelahiran anak pada masa lalu, bila tepat.
R/ Klien dapat mengalami penyimpangan memori dari melahirkan masa lalu atau persepsi tidak realistis dari abnormalitas kelahiran sesaria yang akan meningkatkan ansietas.
• Berikan masa privasi. Kurangi rangsang lingkungan, seperti jumlah orang yang ada, sesuai indikasi keinginan klien.
R/ Memungkinkan kesempatan bagi klien/pasangan untuk menginternalisasi informasi. Menyusun sumber-sumber, dan mengatasi dengan efektif
Diagnosa : HDR situasional b/d kegagalan pada kejadian hidup.
Tujuan
Klien akan :
• mengidentifikasi dan mendiskusikan perasaan negative
• mengungkapkan percaya diri pada dirinya dan kemampuannya
Tindakan dan Rasional
• Tentukan perasaan yang biasanya dari klien tentang diri sendiri dan kehamilan.
R/ Mendiagnosa perubahan konsep diri didasarkan pada pengetahuan persepsi diri masa lalu dan pengalaman. Kelahiran sesaria, apakah direncanakan atau tidak, mempunyai potensi untuk mengubah perasaan klien terhadap dirinya serdiri. Klien melihat bahwa rencana kelahiran telah diubah, dan intervensi pembedahan diperlukan untuk melahirkan bayi, sementara kebanyakan wanita mampu melahirkan tanpa adanya intervensi ini.
• Anjurkan pengungkapan perasaan.
R/ mengidentifikasi area untuk diatasi. Reaksi klien bervariasi dan dapat menyulitkan diagnosa pada periode praoperasi. Perasaan citra diri negatif berhubungan dengan kekecewaan akibat pengalaman melahirkan dapat mengganggu aktivitas pascapartum yang berhubungan dengan keberhasilan menyusui dan perawatan bayi.
• Anjurkan untuk bertanya dan memberikan informasi/penguatan pembelajaran sebelumnya.
R/ Meningkatkan pemahaman dan memperjelas kesalahan konsep.
• Rujuk pada kelahiran sesaria sebagai metode alternatif kelahiran anak.
R/ Istilah-istilah seperto “ seksio C” dan “melahirkan normal” menunjukkan bahwa kelahiran sesaria berbeda dan tidak alamiah, sehingga klien tidak normal karenanya.
• Berikan komunikasi verbal dari pengkajian dan intervensi. Informasi tertulis dapat diberikan pada waktu selanjutnya.
R/ Bila msalah harga diri timbul pada klien, ini dapat menjadi berat pada periode pascapartum. Selama periode praoperasi, klien difokuskan pada saat ini dan disini serta tidak siap untuk membaca atau menerima informasi tambahan.
• Identifikasi pasangan / sumber lain sebagai rujukan setelah melahirkan
R/ Pada waktu penting ini, sifat situasi biasanya tidak memungkinkan untuk bicara dengan orang lain yang telah mengalami pengalaman yang sama. Namun, aktivitas ini mungkin menguntungkan pada masa depan untuk membantu resolusi perasaan/persepsi.


Kolaborasi
• Anjurkan keberadaan pasangan pada saat melahirkan sesuai kebutuhan.
R/ Memberikan dukungan bagi ibu, meningkatkan ikatan orangtua, dan memberikan asupan tambahan pada pengingatan klien akan pengalaman kelahiran, karena lebih umum pada masa krisis memori hilang.
• Anjurkan klien/pasangan berpartisipasi dalam aktivitas ikatan di ruang melahirkan ( mis; menyusui dan menggendong bayi).
R/ Memberikan penguatan pengalaman kelahiran dan menghilangkan suasana pembedahan terhadap kelahiran.

Diagnosa : Ketidakberdayaan b/d keputusasaan gaya hidup
Tujuan :
Klien akan
* Mengungkapkan rasa takut dan perasaan kerentanan
* Mengekspresikan kebutuhan/keinginan individu
* Berpartisipasi dalam proses pembuatan keputusan kapanpun mungkin
Tindakan dan Rasional
• Kaji factor-faktor yang menimbulkan rasa keputusasaan.
R/ Kelahiran sesaria tidak direncanakan (dan kadang-kadang direncanakan) dapat dikarakteristikan oleh rasa kehilangan control klien/pasangan terhadap pengalaman kelahiran. klien menjadi subjek untuk prosedur dan peralatan yang digunakan pada penyakit. Untuk klien-klien tersebut yang baru pertama kali mengalami perawatan di rumah sakit, yang melibatkan rasa takut karena ketidaktahuan, ketidakberdayaan merupakan faktor stress utama.
• Berikan pilihan-pilihan dalam perawatan bila mungkin (mis; pilihan anastesi, pemasangan I.V dan penggunaan cermin)
R/ Memungkinkan klien/pasangan untuk memiliki beberapa rasa asupan/kontrol terhadap situasi.
• Identifikasi harapan dan keinginan klien/pasangan berkenaan dengan pengalaman melahirkan.
R/ Memberikan kesempatan untuk memenuhi kebutuhan dan meningkatkan pengalaman positif
• Berikan ruang pribadi dan waktu menyendiri untuk pasangan sebelum pembedahan.
R/ Menciptakan rasa kontrol dan memungkinkan pasangan mempunyai waktu untuk membicarakan situasi mereka. Meninggalkan klien sendiri dapat mengakibatkan perasaan ditolak dan peningkatan tingkat ansietas.
• Berikan informasi dan diskusikan persepsi klien/pasangan.
R/ Menurunkan stress yang disebabkan oleh kesalahan konsep/rasa takut yang tidak ditemukan serta takut karena ketidaktahuan.
Diagnosa : Perubahan Sensori Persepsi ; kelebihan beban b/d stress psikologis
Tujuan :
Klien akan :
• Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan peningkatan tingkat aktivitas
• Tampak rileks
• Mempertahankan fokus, tidak memperhatikan distraksi tambahan
Tindakan dan Rasional
• Kaji lingkungan terhadap faktor-faktor yang menyebabkan kelebihan beban sensori.
R/ Mengidentifikasi factor-faktor, yang dapat atau tidak dapat dikontrol. Melahirkan secara sesaria perlu banyak aktivitas medis dan keperawatan untuk memastikan kesehatan ibu dan bayi. Klien cenderung untuk berfokus pada prosedur yang sedang dilakukan dan perbincangan saat di ruangan. Pengalaman kelahiran dapat terganggu oleh metode teknik invasive, memindahkan fokus dari kelahiran bayi ke prosedur pembedahan.
• Berikan informasi tentang rutinitas pembedahan, termasuk bunyi-bunyian, lampu, pakaian, dan instrument.
R/ Pengetahuan tentang prosedur, intrumen dan alarm dapat membantu menurunkan ansietas.
• Kurangi tigkat kebisingan, batasi percakapan, dan gunakan peralatan/alarm secara bijak.
R/ Klien mungkin sangat peka terhadap bunyi, percakapan, kebisingan, dan alarm dapat menyebabkan ansietas yang tidak perlu terjadi.
• Libatkan klien/pasangan dalam percakapan diruang operasi atau diam, dengan menggunakan komunikasi yang memberi perhatian.
R/ Mengabaikan klien dapat meningkatkan rasa takut, yang menghalangi mengalami kelahiran positif.
• Pertahankan kontak mata, khususnya bila menggunakan masker.
R/ menunjukkan perhatian dan melibatkan klien/pasangan dalam aktivitas/percakapan.
Kolaborasi
• Keluarkan petugas yang tidak dibutuhkan dari lingkungan.
R/ Menghindari gangguan dalam ruang pribadi, yang dapat meningkatkan ansietas. Individu yang tidak terlibat dalam perawatan klien dapat menghalangi keintiman pengalaman kelahiran.
Diagnosa : Resti kerusakan pertukaran gas pada janin b/d perubahan aliran darah ke plasenta.
Tujuan
Janin akan :
• Menunjukkan DJJ dalam batas normal
• Memanifestasikan variabilitas normal pada strip pemantau
• Bebas dari deselerasi variable lambat atau lama
Tindakan dan Rasional
• Perhatikan adanya pada ibu faktor-faktor yang secara negatif mempengaruhi sirkulasi plasenta dan oksigenasi janin.
R/ Penurunan volume sirkulasi atau vasospasme dalam plasenta menurunkan ketersediaan oksigen untuk ambilan janin.
• Lanjutkan pemantauan DJJ, perhatikan perubahan denyut per denyut atau deselerasi selama dan setelah kontraksi.
R/ Distres janin dapat terjadi, karena hipoksia ; mungkin dimanifestasikan dengan penurunan variabilitas, deselerasi lambat, dan takikardia yang diikuti dengan bradikardia.
• Perhatikan adanya variable deselerasi; perubahan posisi klien dari sisi ke sisi.
R/ Kompresi tali pusat diantara jalan lahir dan bagian presentasi dapat dihilangkan dengan perubahan posisi.
• Perhatikan warna dan jumlah cairan amnion bila pecah ketuban.
R/ Distres janin pada presentasi verteks dimanifestasikan dengan kandungan mekonium, yang merupakan akibat dari respons vagal pada hipoksia.
• Auskultasi jantung janin bila pecah ketuban.
R/ Prolaps terlihat atau samara dari tali pusat pada tidak adanya dilatasi serviks penuh dapat memerlukan kelahiran sesaria.
• Pantau respons jantung janin untuk obat praoperasi atau anestesi regional.
R/ Narkotik biasanya menurunkan variabilitas DJJ dan memerlukan pemberian nalokson (Narcan) setelah melahirkan untuk memperbaiki depresi pernapasan narkotik. Hipotensi maternal pada respons terhadap anastesia secara umum menyebabkan bradikardia janin sementara, menurunkan variabilitas, dan tidur.
Kolaborasi
• Berikan lead internal, dan pemantauan janin elektronik sesuai indikasi.
R/ Memberikan pengukuran lebih akurat dari respons dan kondisi janin.
• Bantu dokter dengan peninggian verteks, bila diperlukan.
R/ Perubahan posisi dapat menghilangkan tekanan pada tali pusat.
Diagnosa : Resti penurunan CO b/d perubahan tekanan vaskuler sistemik
Tujuan
Klien akan tetap normotensi dengan kehilangan darah kurang dari 800ml
Tindakan dan Rasional
• Catat lama persalinan, bila dapat dilakukan. Kaji terhadap dehidrasi atau kelebihan kehilangan cairan intrapartal.
R/ Penurunan masukan dan/atau peningkatan kehilangan cairan mengarah pada penurunan volume sirkulasi dan curah jantung.
• Hapus cat kuku pada jari/ibu jari.
R/ Memungkinkan visualisasi yag jelas dari dasar kuku untuk pengkajian status sirkulasi.
• Pantau pernapasan, tekanan darah dan nadi sebelum, selama, dan setelah pemberian anastesia.
R/ Hipotensi adalah efek samping yang diantisipasi dari anestesi regional (mis; blok sadel atau anestesi spinal) karena anestesia ini merelakskan otot polos dalam dinding vaskuler, mempengaruhi volume sirkulasi dan menurunkan perfusi plasenta.
• Tempatkan handuk atau penyokong di bawah panggul kanan klien.
R/ Menggeser uterus dari vena kava inferior dan meningkatkan aliran balik vena. Kompresi yang disebabkan oleh obstruksi vena kava inferior dan aorta oleh uterus gravid dalam posisi telentang dapat menyebabkan penurunan curah jantung sebanyak 50 %.
• Perhatikan perubahan perilaku atau status mental, atau sianosis membrane mukosa.
R/ Defisit oksigen dimanifestasikan pertama kali dengan perubahan status mental, selanjutnya sianosis.
Kolaborasi
• Berikan suplemen oksigen melalui kanula nasal, sesuai indikasi
R/ Meningkatkan ketersediaan oksigen atau ambilan ibid an janin.
• Lakukan penginfusan I.V larutan elektrolit. Berikan bolus, sesuai indikasi.
R/ Meningkatkan volume sirkulasi; sebagai rute untuk pemberioan obat darurat pada saat kejadian komplikasi.
• Perhatikan perubahan tanda vital; Bantu ahli anastesi sesuai kebutuhan. Perkirakan dan catat kehiangan darah.
R/ Kehilangan darah berlebihan dan hemoragi selama persalinan dan periode intraoperatif dapat menurunkan curah jantung dan meningkatkan vasokonstriksi dengan pirau darah pada organ utama. Penurunan curah jantung dan syok dimanifestasikan oleh penurunan TD, peningkatan atau nadi lemah, dan kulit dingin/lembab.
• Bantu dengan penggantian cairan isotonic dengan menggunakan darah lengkap, ekspader plasma, kriopresipitat, tronbosit, atau packed cell.
R/ Menggantikan kehilangan cairan, meningkatkan volume darah sirkulasi, dan meningkatkan kapasitas pembawa oksigen.
• Siapkan dan berikan infus oksigen
R/ Membantu kontraksi miometrium dan menurunkan kehilangan arah dari pemajanan pembuluh darah endometrial saat melahirkan bayi dan plasenta
Diagnosa : Resti nyeri akut b/d peningkatan / kontraksi otot yang lebih lama.
Tujuan
Klien akan mengungkapkan penurunan nyeri
Tindakan dan Rasional
• Kaji lokasi, sifat dan durasi nyeri, khususnya saat berhubungan dengan indikasi kelahiran sesaris.
R/ Menandakan ketepatan pilihan tindakan. Klien yang menunggu kelahiran sesaria iminen dapat mengalami berbagai derajat ketidaknyamanan, tergantung pada indikasi terhadap prosedur.
• Hilangkan factor-faktor yang menghasilkan ansietas (mis; kehilangan control), berikan informasi akurat, dan anjurkan keberadaan pasangan.
R/ Tingkat toleransi ansietas adalah individual dan dipengaruhi oleh berbagai faktor. Ansietas berlebihan pada respon terhadap situasi darurat dapat meningkatkan ketidaknyamanan karena rasa takut, tegang, dan nyeri yang saling berhubungan dan merubah kemampuan klien untuk mengatasi.
• Instruksikan teknik relaksasi; posisikan senyaman mungkin. Gunakan sentuhan terapeutik.
R/ Dapat membantu dalam reduksi ansietas dan ketegangan dan meningkatkan kenyamanan.
Kolaborasi
• Berikan sedative, narkotik, atau obat praoperatif.
R/ Meningkatkan kenyamanan dengan memblok impuls nyeri. Mempunyai potensial kerja agen anestetik.
Diagnosa : Resti infeksi b/d pemajanan terhadap pathogen tentang pembedahan seksio sesaris.
Tujuan
Klien akan ;
• Bebas dari infeksi
• Pencapaian tepat waktu dalam pemulihan luka tanpa komplikasi
Tindakan dan Rasional
• Tinjau ulang kondisi/factor risiko yang ada sebelumnya. Catat waktu pecah ketuban.
R/ Kondisi dasar ibu, seperti diabetes mellitus atau hemoragi, menimbulkan potensial risiko infeksi atau penyembuhan luka yang buruk. Risiko korioamnionitis meningkat dengan berjalannya waktu, membuat ibu dan janin pada berisiko.Adanya proses infeksi dapat meningkatkan risiko kontaminasi janin.
• Kaji terhadap tanda/gejala infeksi (mis; peningkatan suhu, nadi, jumlah sel darah putih, atau bau/warna rabas vagina)
R/ Pecah ketuban terjadi 24 jam sebelum pembedahan dapat mengakibatkan korioamnionitis sebelum intervensi bedah dan dapat mengubah penyembuhan penyakit.
• Berikan perawatan perineal sedikitnya 4 jam bila ketuban telah pecah.
R/ Menurunkan risiko infeksi asenden.
Kolaborasi
• Lakukan persiapan kulit praoperatif; scrub sesuai protocol.
R/ Menurunkan risiko kontaminasi kulit memasuki insisi, menurunkan risiko infeksi pascaoperasi.
• Dapatkan kultur darah, vagina, dan plasenta sesuai indikasi.
R/ Mengidentifikasi organisme yang menginfeksi dan tingkat keterlibatan.
• Catat hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Ht) ; catat perkiraan kehilangan darah selama prosedur pembedahan.
R/ Risiko infeksi pasca- melahirkan dan penyembuhan buruk meningkat bila kadar Hb rendah dan kehilangan darah berlebihan.
• Berikan antibiotic spectrum luas parenteral pada praoperasi.
R/ Antibiotik profilaktik dapat dipesankan untuk mencegah terjadinya proses infeksi, atau sebagai pengobatan pada infeksi yang teridentifikasi khususnya jika klien mengalami pecah ketuban yang lama.

B. Post Operasi Sesaria
1. Pengkajian dasar data klien
Tinjau ulang catatan prenatal dan intraoperatif dan adanya indikasi untuk kelahiran sesaria
a. sirkulasi : kehilangan darah selama prosedur operasi pembedahan kira-kira 600-800 ml
b. integritas ego : dapat menunjukkan labilitas emosional, dari kegembiraan sampai ketakutan, marah, atau menarik diri
klien atau pasangan dapat memiliki pernyataan atau salah terima peran dalam pengalaman kelahiran
mungkin mengekspresikan ketidakmampuan untuk menghadapi situasi baru
c. eliminasi ; kateter urinariusindwelling mungkin terpasang; urine jernih pucat
bising usus tidak ada, samar, atau jelas
d. makanan/cairan : abdomen lunak dengan tidak ada distensi pada awal
e. neurosensori : kerusakan gerakan dan sensasi dibawah tingkat anestesie epidural
f. nyeri/ketidaknyamanan
mungkin mengeluh ketidaknyamanan dari berbagai sumber; mis., trauma bedah/insisi, nyeri penyerta, distensi kandung kemih/abdomen, efek-efek anestesia
mulut mungkin kering
g. pernapasan
bunyi paru jelas dan vesikular
h. keamanan
balutan abdomen tampak sedikit noda atau kering dan utuh
jalur parenteral, bila digunakan, paten, dan sisi bebas eritema, bengkak, dan nyeri tekan
i. seksualitas
fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus

2. Pemeriksaan diagnostik
Jumlah darah lengkap, Hb/Ht : Mengkaji perubahan dari kadar praoperasi dan mengevaluasi efek kehilangan darah pada pembedahan
Urinalisis; kultur urine, darah, vagina, dan lokhia: pemeriksaan tambahan didasarkan pada kebutuhan individual
3. Prioritas Keperawatan
a. meningkatkan kesatuan dan ikatan keluarga
b. meningkatkan kenyamanan dan kesejahteraan umum
c. mencegah atau meminimalkan komplikasi pascaoperasi
d. meningkatkan respon emosional positif pada pengalaman kelahiran dan peran orangtuamemberikan informasi mengenai kebutuhan pascapartum
4. Diagnosa keperawatan
Berdasarkan penyimpangan KDM, maka diagnosa keperawatan pasca operasi sesaria yang bisa diangkat yaitu :
a. perubahan proses keluarga berhubungan dengan peningkatan jumlah anggota keluarga
b. nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan
c. ansietas berhubungan dengan krisis situasi
d. HDR situasional berhubungan denganperasaan gagal pada kejadian hidup
e. Risti cedera berhubungan dengan trauma jaringan
f. Risti infeksi berhubungan dengan pemajanan terhadap patogen
g. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot
h. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kesalahan interpretasi
i. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek anestesi
j. Kurang perawatan diri berhubungan dengan imobilisasi
5. Penatalaksanaan
a. Diagnosa : perubahan proses keluarga berhubungan denagn peningkatan jumlah anggota keluarga perubahan
 Tujuan : Klien akan
Menggendong bayi, bila kondisi ibu dan neonatus memungkinkan
Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat
Mulai secara aktif mengikuti tugas perawat bayi baru lahir dengan tepat
 Intervensi
Mandiri :
- Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi, tergantung pada kondisi klien dan bayi baru lahir. Bantu sesuai kebutuhan
R/ jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk ikatan keluarga untuk terjadi, karena ibu dan bayi secara emosional menerima isyarat satu sama lain, yang memulai kedekatan dan proses pengenalan. Bantuan pada interaksi pertama atau sampai jalur intravena dilepas, mencegah klien dari merasa kecewa atau tidak adekuat. Catatan :meskipun klien telah memilih untuk melepaskan anaknya,berinteraksi dengan bayi baru lahir dapat memfasilitasi proses berduka
- Berikan kesempatan untuk ayah/pasangan untuk menyentuh dan menggendong bayi dan bantu perawatan bayi sesuai kemungikanan situasi
R/ membantu memudahkan ikatan/kedekatan diantara ayah dan bay. Memberikan kesempatan untuk ibu memvalidasi realitas situasi dan bayi baru lahir dimana prosedur dan kebutuhan fisiknya mungkinmembatasi kemampuan interaksinya
- Obsevasi dan catat interaksi keluarga-bayi, perhatikan perilaku yang diharapkan mendatangkan ikatan dan kedekatan dalam budaya tertentu
R/ kontak mata- dengan mata, penggunaan posisi, wajah, berbicara pada suara nada tinggi, dan mengendong bayi dengan dekat, dihubungkan dengan kedekatan budaya amerika. Pada kontak pertama dengan bayi, ibu menunjukkan pola progresif dari perilaku dengan cara menggunakan ujung jari pada awalnya untuk menggali ekstremitas bayi dan berlanjut pada penggunaan telapak tangan sebelum mendekap bayi dengan seluruh tangan dan lengan
b. Diagnosa : Nyeri akut berhubungan denagn trauma pembedahan
Tujuan : klien akan
Mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi nyeri dengan tepat
Mengungkapkan berkurangnya nyeri
Tampak rileks, mamputidur/istirahat dengan tepat
Intervensi
Mandiri :
- Tentukan karakteristik dan lokasi ketidaknyamanan.Perhatikan isyarat verbal seperti meringis, kaku, dan gerakan melindungi atau terbatas
R/ klien mungkin tidak secara verbal melaporkan nyeri secara langsung. Membedakan karakteristik khusus dari nyeri membantu membedakan nyeri pascaoperasi dan terjadinya komplikasi (mis. Ileus, retensi kandung kemih atau infeksi, dehisens luka)
- Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab nyeri dan intervensi yang tepat
R/ Meningkatkan pemecahan masalah, membantu mengurangi nyeri yang berhubungan dengan ansietas dan ketakutan karena ketidaktahuan dan memberikan rasa kontrol
- Evaluasi tekanan darh dan nadi; perhatikan perubahan perilaku (bedakan antara kegelisahan karena kehilangan darah berlebihan dank arena nyeri)
R/ Pada banyak klien, nyeri dapat menyebabkan gelisah serta TD meningkat. Analgesia dapat menurunkan TD
- Ubah posisi klien, kurangi rangsangan yang berbahaya, dan berikan gosokan punggung. Anjurkan penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi dan distraksi (rangsangan jaringan kutan) seperti dipelajari pada kelas melahirkan anak. Anjurkan keberadaan dan partisipasi pasangan bila tepat
R/ Merilekskan otot dan mengalihkan perhatiandari sensasi nyeri. Meningkatkan kenyamanan dan menurunkan distraksi tidak menyenangkan, meningkatkan rasa sejahtera
- Lakukan latihan napas dalam, spirometri insentif, dan batuk menggunakan prosedur-prosedur pembebatan dengan tepat, 30 menit setelah pemberian analgesic
R/ Napas dalam meningktkan upaya pernapasan. Pembebatan menurunkan regangan dan ketegangan area insisi dan mengurangi nyeri berkenaan dengan gerakan otot abdomen. Batuk diindikasikan bila sekresi atau ronki terdengar
Kolaborasi
- Berikan analgesic tiap 3-4 jam, berlanjut dari rute I>V/intra muscular sampai ke rute oral. Berikan obat pada klien yang menyusui 48-60 mnt sebelum menyusui
R/ meningkatkan kenyamanan, yang memperbaiki status psikologik dan meningkatkan mobilitas. Penggunaan obat yang bijaksana memungkinkan ibu yang menyusui menikmati dalam meberukan makan, tanpa efek sampnig pada bayi
- Tinjau ulang / pantau penggunaan anestesia yang dikontrol pasien (PCA) sesuai indikasi
R/ Analgesia yang dikontrol pasien memberikan penghilangan nyeri cepat tanpa efek samping/oversedasi. Meningkatykan rasa kontrol, kesejahteraan umum dan kemandirian
- Berikan tube rectal sesuai indikasi
R/ Menghilangkan pembentukan gas
c. Diagnosa : Ansietas berhubungan dengankrisis situasi
Mandiri
- Dorong keberadaan atau partisipasi dari pasangan
R/ Memberikan dukungan emosional; dapat membantu pengungkaoan masalah
- Tentukan tingkat ansietas klien dan sumber dari masalah. Mendorong klien/pasangan untuk mengungkapkan kebutuhan dan harapan yang tidak terpenuhi. Memberuikan informasi sehubungan dengan normalnya perasaan tersebut
R/ Kelahiran sesaria mungkin dipandang sebagai suatu kegagalan dalam hidup oleh klien/pasangan dan hal tersebut dapat memilikidampak negative dalam proses ikatan/menjadi orang tua
- berikan informasi yang akurat tentang keadaanklien / bayi
R/ Khayalan yang disebabkan oleh kurangnya informasi atau kesalahpahaman dapat meningkatkan ansietas klien
d. Diagnosa : HDR berhubungan denag perasaan gagal pada kejadian hidup
Mandiri
- Tentukan respon klien atau pasangan terhadap kelahiran sesaria
R/ Kedua anggota pasangan mungkin mengalami reaksi emosi negative terhadap kelahiran sesaria. Kelahiran sesaria yang tidak direncanakan dapat berefek negative terhadap harga diri klien, membuat klien merasa tidak adekuat dan telah gagal sebagai wanita. Ayah, atau pasangan khususnya bila tidak dapat hadir pada kelahiran sesaria dapat merasa bahwa ia menolak pasangannya dan tidak memenuhi peran yang diantisipasinya sebagai pendukung emosional selama proses kelahiran. Meskipun bayi yang didapatkan sehat, orangtua sering berduka dan merasa kehilangan karena tidak mengalami kelahiran pervagina sesuai yang diharapkan
- Tinjau ulang partisipasi klien/pasangan dan peran dalam pengalaman kelahiran. Identifikasi perilaku positif selama proses opranatal dan antenatal
R/ Respon berduka dapat berkurang apabila ibu dan ayah mampu saling berbagi akan pengalaman kelahiran. Memfokuskan kembali perhatian klien/pasangan untuk membantu mereka memandang kehamilan dalam totalitasnya dan melihat bahwa tindakan mereka telah bermakna terhadap hasil yang optimal. Dapat membantu menghindari rasa bersalah/mempersalahkan.

e. Diagnosa : Risti cedera berhubungan dengan trauma jaringan
Tujuan :
Klien akan :
• Mendemonstrasikan perilaku untuk menurunkan faktor-faktor risiko dan/atau perlindungan diri
• Bebas dari komplikasi
Tindakan dan Rasional
• Tinjau ulang catatan prenatal dan intrapartal terhadap faktor-faktor yang mempredisposisikan klien pada komplikasi. Catat kadar Hb dan kehilangan darah operasif
R/ Adanya faktor-faktor risiko seperti kelelahan miometrial, distensi uterus berlebihan, stimulasi oksitosin lama, atau tromboflebitis prenatal memungkinkan klien lebih rentan terhadap komplikasi pascaoperasi
• Inspeksi balutan terhadap perdarahan berlebihan. Catat tanggal drainase pada balutan (bila tidak diganti). Beritahu dokter bila rembesan berlanjut.
R/ Luka bedah dengan drain dapat membasahi balutan; namun rembesan biasanya tidak terlihat dan dapat menyebabkan terjadinya komplikasi
• Perhatikan karakter dan jumlah aliran lokhia dan konsistensi fundus
R/ Aliran lokhia seharusnya tidak banyak atau mengandung bekuan; fundus harus tetap berkontraksi dengan kuat pada umbilikus. Tonjolan uterus mengakibatkan peningkatan aliran dan kehilangan darah
• Pantau masukkan cairan dan haluaran urine. Perhatikan penampilan, warna, konsentrasi dan berat jenis urine
R/ Fungsi ginjal adalah indeks kunci dari volume darah sirkulasi. Bila haluaran menurun, berat jenis meningkat, dan sebaliknya. Urine yang mengandung darah atau bekuan menunjukkan kemungkinan trauma kandung kemih berkenaan dengan intervensi pembedahan
f. Diagnosa : Risti infeksi berhubungan dengan pemajanan terhadap patogen
Tujuan :
Klien akan :
• Mendemonstrasikan teknik-teknik untuk menurunkan risiko-risiko dan/atau meningkatkan penyembuhan
• Menunjukkan luka bebas dari drainase purulen, dengan tanda awal penyembuhan (mis. Penyatuan tepi-tepi luka), uterus lunak.tidak nyeri tekan, dengan aliran dan karakter lokhia normal
• Bebas dari infeksi, tidak demam, tidak ada bunyi napas adventisius dan urine jernih, kuning, pucat
Tindakan dan Rasional
• Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pengalas kotoran, pembalut perineal, dan linen terkontaminasi dengan tepat. Diskusikan dengan klien pentingnya kelanjutan tindakan-tindakan ini setelah pulang
R/ Membantu mencegah atau membatasi penyebaran infeksi
• Tinjau ulang Hb/Ht prenatal;perhatikan adanya kondisi yang mempredisposisikan klien pada infeksi pascaoperasi
R/ Anemia, diabetes dan persalinan yang lama (khususnya pada pecah ketuban) sebelum kelahiran sesaria meningkatkan kejadian infeksidan perlambatan penyembuhan
• Kaji status nutrisi klien. Perhatikan penampilan rambut, kuku jari, kulit, dan sebagainya. Perhatikan berat badan sebelum hamil dan penambahan berat badan prenatal
R/ Klien yang berat badannya 20% dibawah berat badan normal atau yang anemia atau malnutrisi, lebih rentan terhadap infeksi pascapartum dan memerlukan diet khusus

g. Diagnosa : Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot
Tujuan :
Klien akan :
• Mendemonstrasikan kembalinya motilitas usus dibuktikan dengan bising usus aktif dan keluarnya flatus
• Mendapatkan kembali pola eliminasi biasanya/optimal dalam 4 hari pascapartum
Tindakan dan Rasional
• Auskultasi terhadapadanya bising usus pada ke4 kuadran setiap 4 jam setelah kelahiran sesaria
R/ Menentukan kesiapan terhadap pemberian makan peroral dan kemungkinan terjadinya komplikasi, mis; ileus. Biasanya bising usus tidak terdengar pada hari pertama setelah prosedur pembedahan, terdengar samara pada hari ke2 dan aktif pada hari ke3
• Palpasi abdomen, perhatikan distensi atau ketidaknyamanan
R/ Menandakan pembentukan gas dan akumulasi atau kemungkinan ileus paralitik
• Anjurkan cairan oral yang adekuat (missal 6-8 gelas/hari) bila masukkan oral sudah mulai kembali. Anjurkan peningkatan diet, buah-buahan, dan sayuran dengan bijinya
R/ Makanan kasar (mis. Buah dan sayuran, khususnya dengan kulit, danbijinya) dapat meningkatkan cairan yang menghasilkan bulk, merangsang eliminasi, dan mencegah konstipasi. (Catatan : Makanan atau cairan diberikan sebelum kembalinya perilstatik dapat berperan pada ileus paralitik)
h. Diagnosa : Kurang pengetahuan berhubungan dengan kesalahan interpretasi
Tujuan :
Klien akan :
• Mengungkapkan pemahaman tentang perubahan fisiologis, kebutuhan-kebutuhan individu, hasil yang diharapka
• Melakukan aktivitas-aktivitas atau prosedur yang perlu dengan benar dan penjelasan alasan untuk tindakan
Tindakan dan Rasional
• Kaji kesiapan dan motivasi klien untuk belajar. Bantu klien atau pasangan dalam mengidentifikasi kebutuhan0kebutuhan
R/ Periode pascapartum dapat menjadi pengalaman positif bila kesempatan penyuluhan diberikan untuk membantu mengembangkan pertumbuhan ibu, maturasi dan kompetensi. Namun klien membutuhkan waktu untuk bergerak dari fase mengambil sampai fase menahan, yang penerimaan dan kesiapannya ditingkatkan dan ia secara emosi dan fisik siap untuk mempelajari informasi baru untuk memudahkan penguasaan peran barunya. Pada hari kedua tau ketiga pasca partum, klien biasanya dapat menerima penyuluhan.
• Berikan rencana penyuluhan tertulis dengan dengan menggunakan format yang distandarisasi atau ceklis. Dokumentasikan informasi yang diberikan dan respon klien
R/ Membantu menjamin kelengkapan informasi yang diterima orangtua dari anggota staf dan menurunkan konfusi klien yang disebabkan oleh diseminasi nasehat atau informasi yang menimbulkan konflik
• Kajin keadaan fisik klien. Rencanakan sesi kelompok atau individu setelah pemberian obat0obatan atau bila klien merasa nyaman dan istirahat
R/ Ketidaknyaman berkenaan dengan insisi dan nyeri penyerta atau ketidaknyamanan usus dan kandung kemih, biasanya berkurang beratnya pada hari ketiga pascaoperasi, memungkinkan klien berkontraksi secara lebih penuh dan lebih menerima penyuluhan
i. Diagnosa : Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek anestesi
Tujuan :
Klien akan :
• Mendapatkan pola berkemih yang biasa atau optimal setelah pengangkatan kateter
• Mengosongkan kandung kemih pada setiap berkemih
Tindakan dan Rasional
• Perhatikan dan catat jumlah, warna, dan konsistensi drainase urine
R/ Oligouria (keluaran, 30 ml/jam) mungkin disebabkan oleh kelebihan kehilangan cairan, ketidakadekuatan penggantian cairan, atau efek-efek antidiuretik dari infuse oksitosin
• Tes urine terhadap albumin dan aseton. Bedakan antara proteinuria berkenaan dengan HKK dan yang berkenaan dengan proses normal
R/ Proses katalitik berkenaan dengan involusi uterus dapat mengakibatkan proteinuria normal (1+) selama dua hari pertama pascapartum. Aseton dapat menendakan dehidrasi berkenaandengan persalinan yang lama dan/atau kelahiran yang lama
• Berikan cairan peroral; mis 6-8 gelas perhari bila tepat
R/ Cairan meningkatkan hidrasi dan fungsi ginjal dan membantu mencegah stasis kandung kemih
j. Diagnosa : Kurang perawatan diri berhubungan dengan imobilisasi
Tujuan :
Klien akan :
• Mendemonstrasikan teknik-teknik untuk memenuhi kebutuhan –kebutuhan perawatan diri
• Mengidentifikasi/menggunakan sumber-sumber yang tersedia
Tindakan dan Rasional
• Pastikan berat/durasi ketidaknyamanan. Perhatikan adanya sakit kepala pasca spinal
R/ Nyeri berat mempengaruhi respon emosi dan perilaku, sehingga klien mungkin tidak mampu berfokus pada aktivitas perawatan diri sampai kebutuhan fisiknya terhadap kenyamanan terpenuhi. Sakit kepala berat dihubungkan dengan posisi tegak memerlukan modifikasi aktivitas0aktivitas dan bantuan tambahan untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan individu
• Kaji status psikologis klien
R/ Pengalaman nyeri fisik mungkin disertai dengan nyeri mental yang mempengaruhi keinginan klien dan motivasi untuk mendapatkan otonomi
• Tentukan tipe-tipe anestesia; perhatikan adanya pesanan atau protocol mengenai pengubahan posisi
R/ Klien yang telah menjalani anestesi spinal dapat diarahkan untuk berbaring datar dan tanpa bantal untuk 6-8 jam setelah pemberian anestesia














DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, Marylin E, dkk, 2001, Rencana Perawatan Maternal dan Bani, EGC.
Jakarta

Mochtar, Rustam, 1995, Sinopsis Obstetri Jilid 2, EGC : Jakarta
Saifuddin, Abdul Bani, dkk, 1999, Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. Jakarta

Saifuddin, Abdul Bani, dkk, 2000, Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal,JNPKKR – POGI dan Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta

Smith, Trisha Duffet,1995, Persalinan Dengan Bedah Caesar, Penerbit Arcan :
Jakarta

Pritchard, dan Gant Mc Donald, 1991, Obstetri Williams, Airlangga University
Press : Jakarta













Penyimpangan KDM
Perubahan tahanan
Vaskuler sistemik
Indikasi S.C
Pemajanan terhadap portagen

Prosedur invasif

S.C elektif Perubahan aliran darah keplasenta




Kesalahan Interpretasi Ancaman konsep
diri

Kegagalan pada Keputusasaan
Kejadian hidup gaya hidup
Koping = efektif








Berkelanjutan



Stres psikologik

PERSALINAN LETAK SUNGSANG

DEFINISI
Persalinan dengan janin yang letaknya memanjang (membujur) dalam rahim, kepala berada difundus dan bokong berada di bagian bawah. Kavum uteri

KLASIFIKASI
1. Letak bokong (Frank Breech)
Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin dan yang teraba pada pemeriksaan dalam hanya bokong
2. Letak sungsang sempurna (Complete Breech)
Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong
3. Letak sungsang tidak sempurna (Incomplete Breech)
Adalah letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga ada kaki atau lutut, terdiri dari :
 Kedua kaki = Letak kaki sempurna
Satu kaki = Letak kaki tidak sempurna
 Kedua lutut = Letak lutut sempurna
Satu lutut = Letak lutut tidak sempurna

FREKUENSI
Dua setengah sampai tiga persen dimana 75% adalah complete breech presentation dan 25% adalah incomplete breech presentation.

ETIOLOGI
1. Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada panggul sempit, hidrosefalus, anensefali, plasenta previa, tumor pelvis, dll
2. Janin mudah bergerak, seperti pada hidramnion, multipara, janin kecil (prematur)
3. Gemeli (kehamilan ganda)
4. Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus; bikornis, mioma uteri
5. Janin sudah lama mati
6. Sebab yang tidak diketahui

PENGKAJIAN DASAR DATA KLIEN
 AKTIVITAS/ISTIRAHAT.
Melaporkan keletihan, kurang energi.
Letargi, penurunan penampilan.
 SIRKULASI.
Tekanan darah dapat meningkat.
Mungkin menerima magnesium sulfat untuk hipertensi karena kehamilan.
 ELIMINASI.
Distensi usus atau kandung kemih mungkin ada.
 INTEGRITAS EGO.
Mungkin sangat cemas dan ketakutan.
 NYERI/KETIDAKNYAMANAN.
Mungkin menerima narkotik atau anesthesia peridural pada awal proses persalinan.
Mungkin menunjukkan persalinan palsu di rumah.
Kontraksi jarang, dengan insensitas ringan sampai sedang (kurang dari tiga kontraksi dalam periode 10 mnt).
Dapat terjadi sebelum awitan persalinan (disfungsi fase laten primer) atau setelah persalinan terjadi (disfungsi fase aktif sekunder).
Fase laten persalinan dapat memanjang: 20 jam atau lebih lama pada nulipara (rata-rata adalah 8½ jam), atau 14 jam pada multipara (rata-rata adalah 5½ jam).
Tonus istirahat miometrial mungkin 8 mmHg atau kurang, dan kontraksi dapat terukur kurang dari 30 mmHg atau dapat terjadi masing-masing lebih dari 5 menit. Sedangkan, tonus istirahat dapat lebih besar dari 15 mmHg, pada peningkatan kontraksi 50 sampai 85 mmHg dengan peningkatan frekuensi dan penurunan intensitas.

 KEAMANAN.
Dapat mengalami versi eksternal setelah gestasi 34 minggu dalam upaya untuk mengubah presentase bokong menjadi presentase kepala.
Penurunan janin mungkin kurang dari 1 cm/jam pada nulipara atau kurang dari 2cm/jam pada multipara (penurunan dengan durasi yang lebih lama [protracted]). Tidak ada kemajuan yang terjadi dalam 1 jam atau lebih untuk nulipara atau dalam 30 menit pada multipara (penghentian penurunan).
Pemeriksaan vagina dapat menunjukkan janin dalam malposisi (mis. dagu, wajah, atau posisi kening).
Serviks mungkin kaku/”tidak siap’.
Dilatasi mungki kurang dari 1,2 cm/jam pada primipara atau kurang dari 1,5 cm/jam untuk multipara, pada fase aktif (fase aktif protaksi).
 SEKSUALITAS.
Dapat primigravida atau grand multipara.
Uterus mungkin distensi berlebihan karena hidramnion, gestasi multiple, janin besar, atau grand multiparitas.
Dapat mengalami tumor uterus tidak teridentifikasi.

DIAGNOSIS
1. Palpasi
Kepala teraba di fundus, bagian bawah bokong dan punggung di kiri atau di kanan
2. Auskultasi
DJJ paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat
3. Pemeriksaan dalam
Dapat teraba os sakrum, tuber ischii dan anus, kadang-kadang kaki (pada letak kaki)
4. Pemeriksaan foto rontgen : bayangan kepada di fundus

MEKANISME PERSALINAN
Mekanisme persalinan hampir sama dengan letak kepala, hanya disini yang memasuki p.a.p adalah bokong. Persalinan berlangsung agak lama, kerena bokong dibandingkan kepala lebih lembek, jadi kurang kuat menekan, sehingga pembukaan agak lama.
Bokong masuk kedalam rongga panggul dengan garis pangkal paha melintang atau miring. Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga dipintu bawah panggul garis panggul paha menempati diameter anteposterior dan trochanter depan berada dibawah simfisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pada badan janin, sehingga trochanter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki. Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut janin berada diposterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. Terjadi putaran paksi dalam pada bahu, sehingga bahu depan berada dibawah simfisis dan bahu belakang melewati perineum. Pada saat tersebut kepala masuk ke dalam rongga panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring. Di dalam rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala, sehingga muka memutar ke posterior dan oksiput ke arah simfisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi dan seluruh kepala lahir berturut-turut melewati perineum. Ada perbedaan nyata antara kelahiran janin dalam presentasi kepala dan kelahiran janin dalam letak sungsang. Pada presentasi kepala, yang lahir lebih dulu ialah bagian janin yang terbesar, sehingga bila kepala telah lahir, kelahiran badan tidak memberi kesulitan. Sebaliknya pada letak sungsang, berturut-turut lahir bagian-bagian yang makin lama makin besar, dimulai dari lahirnya bokong, bahu kemudian kepala. Dengan demikian meskipun bokong dan bahu telah lahir, hal tersebut belum menjamin bahwa kelahiran kepala juga berlangsung dengan lancar.

PROGNOSIS
 Bagi ibu
Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar, juga karena dilakukan tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi
 Bagi anak
Prognosa tidak begitu baik, karena dapat terjadi hipoksia atau perdarahan dalam tengkorak akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit setelah umbilikus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin bernapas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mukus yang terhisap dapat menyumbat jalan napas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat yang menumbung, hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong.
Perlakuan kepala janin terjadi karena kepala harus melewati panggul dalam waktu yang lebih singkat sehingga tidak ada waktu bagi kepala menyesuaikan diri dengan besar dan bentuk panggul. Kompresi dan dekompresi kepala terjadi dengan cepat, sehingga mudah menimbulkan luka pada kepala dan perdarahan dalam tengkorak.


PENANGANAN
 Dalam kehamilan
Karena kita tahu bahwa prognosa bagi anak tidak begitu baik, maka diusahakan mengubah letak janin dengan VERSI LUAR. Tujuannya untuk mengubah letaknya menjadi letak kepala.
Hal ini dilakukan pada primi dengan kehamilan 34 – 38 minggu, multi dengan usia kehamilan 36 – 38 minggu, dan tidak ada panggul sempit, gemeli, atau plasenta previa.

Syarat :
• Pembukaan kurang dari 5 cm
• DJJ dalam keadaan baik
• Ketuban masih ada
• Bokong belum turun atau masuk p.a.p
Teknik :
1. Lebih dahulu lepaskan bokong dari p.a.p dan ibu berada dalam posisi Trendelenburg
2. Tangan kiri letakkan dikepala dan tangan kanan pada bokong
3. Putar ke arah muka/perut janin
4. Lalu tukar tangan kiri diletakkan dibokong dan tangan kanan di kepala
5. Setelah berhasil pasang gurita dan observasi tensi, DJJ serta keluhan
Kontraindikasi :
1. Panggul sempit
2. Perdarahan antepartum
3. Hipertensi
4. Hamil kembar
5. Plasenta previa




 Dalam persalinan
Syarat :
• Terjadi kemajuan dalam persalinan dan tidak ada tanda-tanda bahaya mengancam kehidupan janin maka tindakan untuk mempercepat kelahiran tidak diperlukan
• Pastikan tidak ada indikasi untuk seksio sesaria, mis : panggul sempit, plasenta previa, tumor dalam rongga panggul, dll

Tehnik pelaksanaan :
Terdiri atas partus spontan dan manual aid (manual hilfe). Waktu memimpin persalinan letak sungsang harus diingat bahwa ada 2 fase :
Fase I : Fase menunggu
Lakukan pengawasan kemajuan persalinan terutama kemajuan pembukaan dan penurunan bokong.. setelah bokong lahir, tidak boleh dilakukan dorongan Kristeller karena dapat mengakibatkan kedua tangan menjungkit ke atas dan kepala terdorong ke bawah diantara lengan (nuchae arm) sehingga menyulitkan kelahiran lengan dan bahu.
Fase II : Fase untuk bertindak cepat
Saat kepala masuk dalam rongga panggul, tali pusat akan tertekan antara kepala janin dan panggul ibu. Dengan demikian lahirnya bahu dan kepala tidak boleh memakan waktu lama dan diusahakan bayi sudah lahir seluruhnya dalam waktu 8 menit setelah umbilikus lahir. Setelah umbilikus lahir, tali pusat ditarik sedikit sehingga kendor untuk mencegah teregangnya tali pusat dan tali pusat terjepit antara kepala dan panggul.
Cara melahirkan bahu dan lengan :
 Cara klasik (Deventer)
Pegang bokong dengan menggunakan ibu jari berdampingan pada os sakrum dan jari lain di lipat paha. Kemudian janin ditarik ke bawah, sehingga skapula berada di bawah simfisis. Lalu lahirkan bahu dan lengan belakang, kemudian lengan depan. Pada dasarnya lengan kiri dilahirkan oleh tangan kiri penolong dan begitu sebaliknya. Cara klasik ini terutama dilakukan apabila lengan depan menjungkit ke atas atau berada di belakang leher janin
 Cara Lovset
Setelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka belakang, tubuhnya ditarik ke bawah lalu dilahirkan bahu serta lengan belakang. Setelah itu janin diputar 90o sehingga bahu depan menjadi bahu belakang, lalu dikeluarkan seperti biasa.
 Cara Mueller
Tarik janin vertikal ke bawah lalu dilahirkan bahu dan lengan depan. Cara melahirkan bahu-lengan depan bisa spontan atau dikait dengan satu jari menyapu muka. Lahirkan bahu belakang dengan menarik kaki ke atas lalu bahu – lengan belakang dikait menyapu kepala.
 Cara Bracht
Bokong ditangkap, tangan diletakkan pada paha dan sakrum, kemudian dilakukan hiperlordosis tubuh janin ke arah perut ibu, sehingga lambat laun badan bagian atas, bahu, lengan dan kepala janin dapat dilahirkan. Biasanya hal ini dilakukan pada janin kecil dan multipara
 Cara Potter
Dikeluarkan dulu lengan dan bahu depan dengan menarik janin ke bawah dan menekan dengan 2 jari pada skapula. Badan janin diangkat ke atas untuk melahirkan lengan dan bahu belakang dengan menekan skapula belakang
Cara Melahirkan Kepala :
 Mauriceau (veit smellie)
Masukkan jari-jari dalam mulut (muka mengarah ke kiri = jari kiri, begitu sebaliknya). Letakkan anak menunggang pada lengan sementara tangan lain memegang pada tengkuk, lalu tarik ke bawah sampai rambut dan kepala dilahirkan. Kegunaan jari dalam mulut, hanya untuk menambah fleksi kepala.
 De snoo
Tangan kiri menadah perut dan dada serta 2 jari diletakkan di leher (menunggang kuda). Tangan kanan menolong menekan di atas simfisis. Perbedaannya dengan Mauriceau ialah disini tangan tidak dimasukkan dalam vagina
 Wigand Martin – Winckel
Satu tangan (kiri) dalam jalan lahir dengan telunjuk dalam mulut janin sedang jari tengah dan ibu jari pada rahang bawah. Tangan lain menekan di atas simfisis atau fundus
 Naujoks
Satu tangan memegang leher janin dari depan, tangan lain memegang leher pada bahu, tarik janin ke bawah dengan bantuan dorongan dari atas simfisis
 Cara praque terbalik
Dilakukan pada ubun-ubun kecil terletak sebelah belakang. Satu tangan memegang bahu janin dari belakang, tangan lain memegang kaki lalu menarik janin ke arah perut ibu dengan kuat.
Cara reposisi Nuchae Arms :
1. satu tangan menjungkit
janin diputar 90 derajat ke arah mana tangan menunjuk, sehingga tangan akan terlepas menyapu kepala
2. kedua tangan menjungkit
untuk tangan pertama seperti di atas dan untuk tangan kedua diputar berlawanan arah 180 derajat.
Kepala sulit lahir (after coming head)
1. bila janin masih hidup lahirkan kepala dengan ekstraksi forcep (cunam piper)
2. bila janin sudah meninggal dilakukan embriotomi (kraniotomi)

Bila letak sungsang pada janin besar dan disproporsi sefalopelvik meskipun ringan, merupakan indikasi mutlak untuk melakukan seksio sesaria. Seksio juga perlu dipertimbangkan pada primitua, wanita dengan riwayat infertilitas dan pada wanita dengan obstetrik yang kurang baik. Ekstraksi kaki atau bokong hanya dilakukan bila dalam kala II terdapat tanda-tanda bahaya bagi ibu atau janin, atau bila kala II berlangsung lama.


















DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.
2. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi.
3. Cemas b.d krisis situasi.
4. Resiko kekurangan volume cairan b.d diaforesis hebat.
5. Resiko cedera terhadap maternal b.d keletihan ibu.
6. Resiko kerusakan integritas kulit kepala b.d kemajuan cepat dari persalinan.
7. Resiko cedera terhadap janin b.d hipoksi jaringan.
8. Resiko kerusakan pertukaran gas b.d kompressi mekanis kepala/tali pusat.

INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.
Tujuan :
o Mengungkapkan penurunan nyeri.
o Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan control, istirahat diantara kontraksi
Intervensi :
 Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal. Kaji implikasi pribadi dan budaya dari nyeri.
R/ : sikap terhadap nyeri dan reaksi terhadap nyeri adalah individual dan berdasarkan pengalaman masa lalu, latar belakang buday, dan konsep diri.
 Kaji kebutuhan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi.
R/ : sentuhan dapat bertindak sebagai distraksi, memberikan dukungan untuk tenang, dan dorongan, serta dapat mempertahankan control/penurunan nyeri.
 Bantu klien dan pelatih dengan mengubah bernafas lebih cepat.
R/ : mengarahkan kembali dan memfokuskan perhatian; membantu menurunkan persepsi nyeri dalam korteks serebri.
 Berikan lingkungan tenang ysng dengan ventilasi adekuat, lampu redup, dan tidak ada petugas yang tidak dibutuhkan. Lakukan prosedur keperawatan di antara kontraksi.
R/ : lingkungan yang tidak menimbulkan pengalihan memberikan kesempatan optimal untuk istirahat dan relaksasi di antara kontraksi.
 Pantau dilatasi serviks, catat penonjolan perineal atau penampilan vagina.
R/ : tingkat ketidaknyamanan meningkat sesuai dilatasi serviks, janin turun, dan rupture pembuluh darah kecil.
2. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi.
Tujuan : mengungkapkan dalam istilah sederhana patofisiologis dan implikasi situasi klinisnya.
Intervensi :
 Jelaskan factor predisposisi atau penyebab dan tindakan khusus terhadap penyebab.
R/ : memberikan informasi untuk membantu klien/pasangan memahami dan mengatasi situasi.
 Kaji tingkat pengetahuan klien/pasangan, kesiapan, dan kemampuan belajar.
R/ : menurunkan ansietas dan stress, yang dapat menghambat pembelajaran dan memberikan klarifikasi untuk meningkatkan pemahaman serta mengembangkan rencana perawatan individu.
3. Cemas b.d krisis situasi.
Tujuan :
o Menyatakan menyadari ansietasnya.
o Tampak rileks dan menyatakan bahwa kecemasan dikurangi ke tingkat yang dapat diatasi.
o Mengungkapkan perhatian yang realistis berhubungan dengan proses konseling genetik/diagnosa prenatal.
o Mengidentifikasi dan menggunakan sumber/system pendukung secara efektif.

Intervensi :
 Kaji sifat, sumber dan manifestasi kecemasan.
R/ : mengidentifikasi perhatian pada bagian khusus dan menentukan arah dan kemungkinan pilihan/intervensi.
 Kembangkan sikap berbagi rasa secara terus menerus.
R/ : kesempatan bagi klien/pasangan untuk memulai pemecahan situasi.
 Kunjungi pasangan setelah prosedur konseling. Berikan bimbingan antisipasi dalam hal perubahan fisik/psikologis.
R/ : kunjungan tindak lanjut oleh perawata primer dapat menghilangkan kecemasan/depresi pada pasangan.
4. Resiko kekurangan volume cairan b.d diaforesis.
Tujuan : mempertahankan keseimbangan cairan, dibuktikan dengan membrane mukosa lembab, haluaran urine tetap dan nadi dapat diraba.
Intervensi :
 Pertahankan haluaran/masukan akurat, tes urine terhadap keton, dan kaji pernafasan terhadap bau buah.
R/ : penurunan haluaran urine dan peningkatan BJ urine menunjukkan dehidrasi. Ketidakadekuatan masukan glukosa mengakibatkan pemecahan lemak dan adanya keton.
 Pantau tanda vital. Catat laporan pusing pada perubahan posisi.
R/ : peningkatan frekuensi nadi dan suhu serta perubahan tekanan darah ortostatik dapat menandakan penurunan volume sirkulasi.
 Kaji bibir dan membrane mukosa oral dan derajat saliva.
R/ : membrane mukosa/bibir yang kering dan penurunan saliva adalah indicator lanjut dari dehidrasi.
 Perthatikan respons DDJ abnormal.
R/ : dapat menunjukkan efek dehidrasi maternal dan penurunan perfusi.
KOLABORASI
 Berikan cairan intravena.
R/ : larutan parenteral mengandung elektrolit dan glukosa dapat memperbaiki atau mencegah ketidak seimbangan maternal dan janin serta dapat menurunkan keletihan maternal.
5. Resiko cedera terhadap maternal b.d keletihan ibu.
Tujuan : mencapai dilatasi serviks sedikitnya 1,2 cm/jam untuk primipara, 1,5 cm/jam untuk multipara pada fase aktif, dengan penurunan janin sedikitnya 1 cm/jam untuk primipara, 2 cm/jam untuk multipara.
Intervensi :
 Tinjau ulang riwayat persalinan, awitan dan durasi.
R/ : membantu mengidentifikasi kemungkinan penyebab, kebutuhan pemeriksaan diagnostikdan intervensi yang tepat.
 Evaluasi tingkat keletihan yang menyertai, serta aktivitas dan istirahat,sebelum awitan persalinan.
R/ : kelelahan ibu yang berlebihan menimbulkan disfungsi sekunder, atau mungkin akibat dari persalinan lama/persalinan palsu.
 Catat kondisi serviks.
R/ : serviks kaku atau tidak siap akan dilatasi, menghambat penurunan janin/kemajuan persalinan.
 Catat penonjolan, posisi janin dan presentasi janin.
R/ : indikator kemajuan persalinan ini dapat mengidentifikasi timbulnya penyebab persalinan lama. Seperti contoh, presentasi bokong tidak seefektif lebarnya dilatasi serviks pada presentasi verteks.
6. Resiko kerusakan integritas kulit kepala b.d kemajuan cepat dari persalinan.
Tujuan : bebas dari laserasi/robekan.
Intervensi :
 Kaji tingkat persiapan dan penegtahuan. Berikan informasi yang perlu mengenai proses persalinan dan teknik pernafasan/relaksasi.
R/ : informasi membantu perawat mengatasi situasi secara efektif, meningkatkan kerjasama dengan klien yang perlu dalam tindakan darurat dan menurunkan resiko cedera.
 Lakukan maneuver Leopold untuk menentukan posisi janin. Bila presentase abnormal atau posisi terdeteksi, atur untuk pemindahan segera sesuai kebutuhan.
R/ : bila presentase dan posisi selain verteks/oksiput anterior, komplikasi dapat timbul sehingga transportasi ke RS atau lingkungan kelahiran adalah penting.
 Hentikan oksitosin bila diberikan.
R/ : menurunkan stimulasi uterus; dapat meningkatkan relaksasi uterus antara kontraksi.
KOLABORASI
 Berikan tekanan perlahan terhadap kepala janin, menyokong perineum dengan tangan lain. Memudahkan kelahiran bahu dengan penarikan ke atas perlahan.
R/ : membantu mencegah kepala janin lahir terlalu cepat, yang dapat meningkatkan laserasi jalan lahir.

7. Resti cedera terhadap janin b.d persalinan lama.
Tujuan : menunjukkan DDJ dan variasi denyut per denyut dalam batas normal, tidak ada perubahan periodic yangtidak menyenangkan dalam respon terhadap kontraksi uterus.
Intervensi :
 Melakukan maneuver Leopold untuk menentukan posisi janin, berbaring dan presentase.
R/ : berbaring transversal atau presentase bokong memerlukan kelahiran sesaria. Abnormalitas lain, seperti presentase wajah, dagu dan posterior juga dapat memerlukan intervensi khusus untuk mencegah persalinan yang lama.
 Catat kemajuan persalinan.
R/ : persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan pada ibu, stress berat, infeksi dan hemoragi karena atoni/rupture uterus, menempatkan janin pada resiko lebih tinggi terhadap hipoksia dan cedera.
 Dapatkan data dasar DDJ secara manual dan/elektronik. Pantau dengan sering, perhatikan variasi DDJ dan perubahan periodic pada respons terhadap kontraksi uterus.
R/ : menurunkan stimulasi uterus; dapat meningkatkan relaksasi uterus antara kontraksi.
8. Resiko kerusakan pertukaran gas b.d kompresi mekanis kepala/tali pusat.
Tujuan : mempertahankan control pola pernafasan dan menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/sirkulasi plasenta.
Intervensi :
 Kaji station janin, presentasi dan posisi. Bila posisi janin pada posisi posterior oksiput tempatkan klien menyamping.
R/ : selama persalinan tahap II, janin rentan pada bradikardia dan hipoksia, yang dihubungkan dengan stimulasi vagal selama kompresi kepala. Posisi rekumben lateral memudahkan rotasi dari posisi posterior oksiput (OP) ke posisi anterior oksiput (AO).
 Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak atau miring dari sisi ke sisi sesuai indikasi.
R/ : meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindrom hipotensif supine, dan memindahkan tekanan dari bagian presentasi tali pusat, meningkatkan oksigenase janin dan memperbaiki pola DDJ.
 Kaji pola pernafasan klien. Perhatikan laporan sensasi kesemutan dari wajah atau tangan, pusing, atau spasme karpopedal.
R/ : mengidentifikasi pola pernafasan tidak efektif (tidak tepat).
 Biarkan klien bernafas ke dalam kedua telapak tangan yang ditelungkupkan di depan hidung dan mulut atau kedalam kantung kertas kecil, sesuai indikasi.
R/ : meningkatkan kadar karbon dioksida dan memperbaiki alkalosis respiratori yang disebabkan oleh hiperventilasi.
 Kaji DDJ janin, dengan fetoskop atau monitor janin, selama dan setelah setiap kontraksi atau upaya mendorong.
R/ : deselerasi dini karena stimulasi vagal dan kompresi kepala harus kembali pada pola dasar di antara kontraksi.
 Perhatikan variabilitas DDJ jangka pendek dan jangka panjang.
R/ : rata-rata perubahan denyut per denyut harus direntang dari 6 sampai 10 dpm, menandakan integritas SSP janin.






DAFTAR PUSTAKA


1. Doengoes, M.E, 2001, Perencanaan Perawatan Maternal/Bayi, EGC, Jakarta.

2. Mochtar, R, 1998, Sinopsis Obstetri, EGC, Jakarta.

3. Wikujosastro, H, 1997, Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta.